Почему мнение врача менее доказательно, чем научный эксперимент

1Периодически приходится читать комментарии, что какой-то очень известный эксперт сказал что-то, что противоречит данным исследований. Люди склонны доверять мнению ученых авторитетов. Однако доказательная медицина ставит мнение экспертов почти на самое последнее место в иерархии доказательности (смотрите рисунок слева). Врач говорит, что какое ему дело до доказательной медицины, если он практик. Он ведь видит все своими глазами. Видит, как пациент выздоравливает от какого-то лекарства. Конечно, хочется ему верить. 

Вероятно, уже многие знают, почему для доказательства работы лекарства делают слепое плацебо контролируемое исследование. 1Дело в том, что если пациенту дать лекарство «пустышку-плацебо«, обмануть пациента, то он почувствует некоторые небольшие улучшения из-за силы внушения. Обычно пациентов делят на три группы. Одну группу не лечат. Второй группе дают плацебо (будто бы лекарство). Третьей группе дают реальное лекарство. Таким образом, пациент ослепляется и не знает где лекарство, а где нет. Только если эффект лекарства значительно сильнее эффекта плацебо, то это лекарство действительно работает. Но и тут может быть заблуждение. Если врачи, участвующие в эксперименте, знают где лекарство, а где плацебо, то они могут неосознанно исказить эксперимент. Поэтому лучше, когда и врачи тоже ослепляются — не знают где лекарство, а где плацебо. 

В данной статье предлагаю рассмотреть отрывок прекрасно написанной книги Петра Талантова «Доказательная медицина». Прочитав этот отрывок, мы сможем немного больше понять, почему врач совершенно неосознанно может сам себя обманывать и заблуждаться. Почему эксперимент доказательнее клинической практики. 

Весной 1943 года Британская империя жила войной. Борьба велась на нескольких фронтах: завершалась военная кампания в Северной Африке, союзники готовились к высадке в Италии, бои шли в воздухе и на море. Не менее важную битву вели британские военные врачи. Они искали способ победить опаснейшего врага, сковывающего не меньше сил, чем подводные лодки Кригсмарине, и выводящего из строя не меньше солдат, чем бомбы и шрапнель.

Этим врагом было ОРЗ, острое респираторное заболевание (еще его называют ОРВИ, острой респираторной вирусной инфекцией, или в просторечии простудой). Его вызывают несколько разных возбудителей, самый распространенный из них — риновирусы. Вирусная природа заболевания была установлена только в середине 50-х годов ХХ века, когда появились микроскопы достаточно мощные, чтобы разглядеть этих мельчайших из известных нам живых существ. Мы все хорошо знаем симптомы простуды: насморк, заложенный нос, слезящиеся глаза, больное горло, кашель, чихание, головная боль, иногда повышенная температура. Легко представить, какой серьезной проблемой была простуда в военные годы. Насколько хороши в бою постоянно чихающий пилот истребительной авиации, зенитчик со слезящимися глазами.

В 1943 году появилась надежда, что эффективное средство борьбы с врагом будет найдено. Незадолго до того против некоторых инфекций был успешно применен пенициллин, полученный из плесневого грибка. Открытие подтолкнуло к экспериментам с другими выделенными из разных плесневых грибков веществами.

1Вскоре одна из работавших в этом направлении групп военных медиков сообщила медицинскому журналу о результатах успешно проведенного на флоте испытания свойств патулина — вещества, полученного из родственного грибка Penicillium patulum. Исследователи сообщили, что провели контролируемый слепой клинический эксперимент на больных простудой моряках и обнаружили, что скорость выздоровления в группе, получающей патулин, выше, чем в контрольной группе. Из 95 пациентов 45 были сочтены выздоровевшими в течение двух суток. Информация о еще неопубликованной статье просочилась в прессу, которая тут же запестрела броскими заголовками: “Более эффективен, чем пенициллин!”, “Поможет ли патулин нашим парням сражаться лучше?” Пробная партия патулина досталась армейским врачам. Испытания поручили 26-летнему капитану Джеймсу Мэриону Стэнсфилду. Его эксперимент отличался от флотского одним важным нюансом. Стэнсфилд сразу обратил внимание, что объективно оценить, кто из пациентов выздоровел, а кто нет, не так просто. Симптомы простуды не выключаются одномоментно, они сходят на нет постепенно.

11С какого, например, момента считать исчезнувшим насморк? Во время флотского эксперимента врач, заполняя анкету, принимал решение по своему усмотрению. Поэтому нельзя было полностью исключить, что огромное желание флотских врачей получить положительный результат повлияло, пусть и неосознанно, на их оценку симптомов.

Стэнсфилд решил, что в его экспериментах будут ослеплены не только пациенты, но и врачи. В каждом из серии клинических испытаний он передавал врачам два флакона, один помеченный как “раствор А”, другой как “раствор В”. Врачи отчитывались о результатах лечения тем и другим, не зная, который содержал патулин, а в котором не было ничего, кроме буферного раствора. Таким образом, влияние врача на оценку состояния пациента было полностью исключено. Когда эксперименты Стэнсфилда завершились, их результат разительно отличался от полученного на флоте: пациенты в обеих группах выздоравливали с одинаковой скоростью. Имея на руках противоречивые результаты флотского и армейского исследований, под давлением прессы и общественности Совет по медицинским исследованиям Великобритании собрал комиссию. Перед ней поставили задачу провести крупномасштабные испытания патулина, призванные раз и навсегда ответить на вопрос о его эффективности при простуде. Комиссию возглавили профессор Гарольд Гимсворт и доктор Филип д’Арси Харт. Через объявления в газетах они собрали около полутора тысяч простуженных добровольцев. Уже одно это было непросто: чтобы охватить как можно больше разбросанных по стране людей, исследование организовали в одиннадцати фабриках, двух школах и трех почтовых конторах. 

Комиссия решила не только значительно увеличить количество участников, но и запутать врачей еще больше: теперь в исследовании сравнивали четыре группы, две из которых получали патулин, а две плацебо. Исследователи по-прежнему использовали помеченные буквами флаконы. Таким образом, ни пациенты, ни врачи не знали, кто какое лечение получает. Все время, пока шло исследование, не прекращалось давление со стороны прессы и государственных органов. В комиссию постоянно поступали запросы, каковы результаты и не пора ли готовить промышленность к массовому производству патулина. В июне 1944 года исследование наконец завершилось. Заключение гласило: “Данных, подтверждающих эффективность патулина при простуде, не получено”.

Эксперимент позволил предотвратить бессмысленную трату столь важных для фронта ресурсов на массовое производство неэффективного препарата.

Предлагаем Вам оформить почтовую подписку на самые новые и актуальные новости, которые появляются в науке, а также новости нашей научно-просветительской группы, чтобы ничего не упустить.


 

Знаете ли вы, что сайт nestarenie.ru — объективно один из самых популярных в России ресурсов про старение и долголетие — в Яндексе, в Гугле, по количеству, качеству и лояльности аудитории. nestarenie.ru имеет потенциал, чтобы стать одним из самых популярных сайтов о борьбе со старением не только в России, но и в мире. Для этого нужны деньги. Я призываю всех сделать пожертвования, а также убедить своих друзей поступить аналогично.

  • Яндекс.Кошелек 410012847316235
  • Qiwi по номеру телефона ‭+7 (925) 924-43-28
  • PayPal по email’у dmitriy-tae@yandex.ru
  • Карта в Сбере (рубли): 5336690022328688
  • Карта в Сбере (доллары): 4276550025800650
  • ETH 0x8CFE1b95C851Ece1216eC395595D8A0A071D22a7
  • BTC 121PMN9fdoTFQeRgHnucq5gDEHDdfnZrpG

Узнайте подробнее помочь развитию блога.

Рекомендуем ещё почитать следующие статьи:

  1. Метформин — самое изученное и надёжное лекарство от старости.
  2. Подробная программа продления жизни научно доказанными способами.
  3. Витамин K2 (МК-7) сокращает смертность
  4. Витамин B6+магний снижают смертность на 34%
  5. Глюкозамин Сульфат эффективно продлевает жизнь и защищает от многих видов рака
  6. Фолаты для предупреждения раннего старения
  7. Как победить метилглиоксаль — вещество, которое нас старит.

Добавить комментарий

Будем благодарны, если после прочтения статьи вы оставите свои комментарии. Ваше мнение очень важно для того, чтобы материал блога был более информативным, понятным и интересным.

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Чтобы подписаться на комментарии, введите

26 комментариев к «Почему мнение врача менее доказательно, чем научный эксперимент»

  1. Маргарита

    Дима, Ваш сайт — это мощный ресурс популяризации доказательной медицины в теме долголетия. Премного Вам благодарна 🙂

  2. Владимир Н.

    Дмитрий, наверняка Вы задумывались более глубоко над плацебо и у Вас должно быть Ваше текущее мнение, которое очень интересно услышать по поводу: почему Вы и фармакология ищете недо-доказанные до конца «супер-точные» «костыли», когда есть доказанный и признанный всеми абсолютно плацебо эффект сильнейший — почему не сконцентрироваться на улучшении умения использовать его, плацебо эффекта, уже доказанного и признаваемого абсолютно всеми ? Почему все, что связано с супер-доказанным плацебо Вы отбрасываете ? 🙂 Те медитации, которые Вы рекомендуете в xls я бы с использованием плацебо не связывал — т.к. подано в совершенно другом контексте…

    1. Admin_nestarenieRU

      !Рекомендует только врач. Я делюсь данными исследований. Отрезайте у ссылок http

      Плацебо всегда слабее — иногда в сотни раз. И вероятность, что плацебо сработает мала. Если бы можно было бы всё лечить плацебо, то ничего не лечили бы лекарствами. Но эффективность плацебо крайне мала. И жизнь это не продлит.

      1. Владимир Н.

        Противоречие в том, что если плацебо так пренебрежительно мало, почему его все требуют учитывать и стремятся эту пренебрежительно малую погрешность убрать ? Даже Вы в статье выше на это опираетесь и в контексте когда оно мешает — это очень важно и велико, но когда в вопросе «а может ли помочь» — вдруг становится очень неважно и пренебрежительно мало 🙂 Какой-то парадокс 🙂

        «Но эффективность плацебо крайне мала.» — если эффективность мала, прочему все требуют проводить исследования с исключением этого фактора. Даже Вы много раз говорили, что если даже в pubmеd есть исследование, но без учета плацебо — грош ему цена… А тут вдруг «плацебо несущественен»… Я не отношу себя к сторонникам плацебо — просто как и Вы руководствуюсь логикой и пытаюсь максимально Вас понять и вот скорее всего понял что-то неверно т.к. вижу декларирование противоположных мнений о плацебо в разных контекстах… то оно очень критично и важно, то некритично и неважно…

        1. Дмитрий Веремеенко

          Рекомендует только врач. Я делюсь данными исследований. Отрезайте у ссылок http:

          Плацебо не имеет отношегия к выздоровлению. Но может повлиять на выводы. Например, пациент не стал здоровее в случае с депрессией. Но при тестировании по разным шкалам депрессии отвечает на вопросы более позитивно, так как думает, что получает лечение. Еще плацебо повышает эндорфины, что может привести к обезболиванию. Но болезнь, то никкда не делась, просто человек боль меньше чувствует. Болит голова. Выпил заряженной воды. Голова перестала болеть. Болезнь никуда не ушла. Но боль человек не ощущает из-за эндорфинов. То есть плацебо — это будто бы лечение, но не лечение. Хотя, если задача терапит стоит не лечить, а обезболить, то уже как лечение. Вообще в книге описываются много примеров и то, как плацебо работает на биохимическом уровне. Описано научно очень грамотно.

          1. Владимир Н.

            Почему же тогда исследования, где результаты опираются не на опрос пациента, а на четкие маркеры крови, тоже под жесточайшим требованием двойного слепого плацебо ? И абсолютно все исследования на продление жизни тоже под этим требованием иначе считаются недостоверными ? Как может уверенность/заблуждения человека влиять на маркеры крови или на продолжительность жизни — почему это требует современная наука ? 🙂

          2. Дмитрий Веремеенко

            Рекомендует только врач. Я делюсь данными исследований. Отрезайте у ссылок http:

            Я ожидал этого вопроса. Нл к сожалению пока не знаю как коротел на него ответить. В книге описаны многие примеры, как это может происходить. Даже ставились опыты, где было показано, что одни и те же анализы и результаты узи и мрт одни и те же врачи по разному трактовали. Более того, часто бывает выпадает пара пациентов, анализы крови которых нарушают выводы. И врачи, думая, что это случайности, убирают их из выборки, добиваясь значимости результата. Там много нюансов. Я сам, когда был молодым, неосознаннл грешил таким, когда делал статистические отчеты для руководства.

          3. Владимир

            Дмитрий, прошу прощения, но я считаю, что эффект плацебо заключается в том, что при слепом приеме плацебо действует сила самовнушения, за счёт которого происходит выздоровление и эффект плацебо настолько существенен, что помогает примерно в 30% случаев, либо организм просто за это время самостоятельно справляется с болезнью независимо от приема. К примеру, практически вся неврология основана на лечении с помощью плацебо. Например, актовегин (входит в топ-10 продаваемых средств в России), фенотропил, фенибут, ноотропил и другие лекарства-пустышки тем и хороши, что безопасны и действуют при должном авторитете врача, который внушает пациенту доверие. Живой пример — Маргарита, которую спасла гомеопатическая мазь от невралгии. Именно для этого лекарственное средство сравнивают с плацебо, и если эффект от лекарства превышает эффект плацебо, то считают, что оно помогает.

          4. Дмитрий Веремеенко

            Рекомендует только врач. Я делюсь данными исследований. Отрезайте у ссылок http:

            Плацебо не приводит к выздоровлению. Плацебо может лишь, например, обезболить из-за повышения эндорфинов, энкефалинов и других эндогенных опиоидов в синаптической щели между нервными клетками в процессе самовнушения. Либо субъективно ожидаемые улучшения приводят к изменению настроения и т.п. и искажают субъективно оцениваемые ощущения, например, приводя к улучшению симптомов депрессии. Однако плацебо не лечит. Это ошибка. Возвращаясь к обезболивающему действию эндогенных опиоидов, нужно указать на то, что молекулы эндорфинов, энкефалинов имеют участки, схожие с участками растительного опиоида морфина. Благодаря этому эндорфины и энкефалины могут связываться с опиоидными рецепторами, вызывая обезболивание.

            Ошибочное суждение, что плацебо будто бы влияет на любые заболевания, было распространено благодаря американскому анестезиологу Генри Бичеру во время второй мировой войны, так как он допускал серьезную ошибку — неправильно определял плацебо. Он его измерял, как состояние пациента от начала терапии, до конца терапии, например, при лечении простуды. И пациент мог выздороветь естественным образом. А это приписывалось плацебо.

            Только потом его стали измерять правильно, сравнивая состояние пациентов в конце срока исследования, не принимающих ни лекарство, ни плацебо. И тогда чаще всего состояние пациентов в группе плацебо и в группе «нелечения» оказывалось одинаковым почти. Так как обе группы естественно выздоравливали, например, от простуды, а в группе плацебо лишь субъективно себя лучше чувствовали из-за самовнушения и уверенности, что они лечатся.

            Таким образом, корректно плацебо определять, сравнивая группу, где пациенты получали плацебо и думали, что их лечат, и группу, где пациенты оставались без лечения. Кстати потом, после Генри Бичера такие исследования уже проводились. И самое авторитетное из них было опубликовано в 2001 году датскими исследователями Петром Гетцше и Асбьерном Хробьяртссоном. Они обнаружили, что разница между такими группами есть, но только в случае субъективных симптомов — то есть таких симптомов, которые мы никак не можем измерить извне и о которых знаем только со слов пациента, например, боли, тошноты, страха. Получается никакого чуда мобилизации внутренних ресурсов и самоизлечения от любой болезни при приеме плацебо не происходит по данным исследований. К тому же, как отметили те же авторы в более позднем исследовании в 2010 году, пациенты могут чувствовать туже боль, как и раньше, но им кажется невежливым отрицательно ответить на вопрос врача, помогло ли лечение. Другие исследования все же обнаружили некоторый обезболивающий эффект плацебо. Например, это удалось показать при помощи экспериментов с системами анальгезии, контролируемыми пациентами. Подключенный к такой системе пациент сам дозирует подаваемое через внутривенную систему обезболивающее, поэтому мы узнаем об интенсивности его болевых ощущений по количеству израсходованного анальгетика, не задавая пациенту вопросов. Такие же данные были показаны и с помощью изучения активности различных отделов мозга с использованием функциональной томографии.
            Почему же все-таки в каждом исследовании принято использовать плацебо? Потому, что было много случаев, когда пациент, веря в свою терапию, влиял и на оценку своего состояния врачом, так как между пациентом и врачом складывались доверительные отношения. А ведь по данным исследований одни и те же врачи, в разное время, при разном ожидании могут оценивать одни и те же данные, например, МРТ по-разному. К тому же могут быть и еще неизвестные грани эффекта плацебо. Чтобы перестраховаться от таких случаев и от возможных других неизученных механизмов плацебо, в науке принято соблюдать чистоту эксперимента.

  3. Маргарита

    Есть врачи с огромным опытом, любознательные, системазирущие свои наблюдения на множестве больных.Кроме официальной медицины, они пользуется и испытанными методами народной медицине.А что , официальная медицина появилась из воздуха ? Я из своего многолетнего опыта общения с врачами сделала вывод : умный врач не отрицает и народную медицину, очень успешно её применяет наряду с официальной.Сколько «гоняют» больных с обычной шпорой.А лечится она за 5 мин.И научил нас хирург от бога , который в то же время оперировал остеомиелит , не имея ни одного осложнения .Что редко удавалось многим хирургам.Мы отрицаем гомеопатию.А немецкие врачи стали брать рецепты, мрименяемые ещё нашими бабушками, и делают отличные обезболивающие кремы.Спас меня от невралгии тоже умный врач, который посоветовал этот крем, исключительно на травах.А большинство наших врачей тупо твердят о бесполезности гомеопатии.И кто их будет слушать, если она реально помогает.Не надо считать народ тупым.

    1. Admin_nestarenieRU

      !Рекомендует только врач. Я делюсь данными исследований. Отрезайте у ссылок http

      Дело в том, что проводилось много клинических испытаний гомеопатии и во всех они показали эффективность не отличимую от плацебо. То есть была доказана их бесполезность.
      Дошло до того, что в США FDA потребовало писать на упаковке всех гомеопатических средств исследования, в которых была доказана их эффективность. Но таких не оказалось. Сегодня многие средства гомеопатии включены в США FDA в список мошеннических средств. Это обычная продажа воздуха.

    2. Жар

      Маргарита, Вы спутали гомеопатию и фитотерапию, гомеопатия это не лечение травами, это лечение можно сказать «воздухом» и ничем от плацебо не отличается.

      1. Владимир Н.

        Но почему плацебо это плохо, в случаях если влияет на реальные маркеры (про ощущения без маркеров просто умолчим — по ощущениям уже давно никто ничего не измеряет) ? Это же круто — лекарство без побочек практически 🙂

        1. Жар

          Владимир, плацебо это хорошо, побочек нет, но и нет гарантии, а время может быть потеряно.

          1. Владимир Н.

            Так можно же развивать эффект плацебо :-). Даже к супер-гарантированным проверенным/доказанным препаратам есть такие вещи как ускользание организма, когда они перестают эффект давать… а тут поле непаханное и никто не копает — тема какое-то табу не до конца логичное — как минимум я пока четкой логики не нашел при всем желании, т.к. я не сторонник плацебо но как человек логичный привык опираться на логику и вот тут что-то пока не до конца логично, и на душе от этого кисло…

          2. Жар

            Владимир, пик развития плацебо скорее всего уже достигнут — шаманами. Но сами знаете их эффективность.

          3. Владимир Н.

            В то время не было точных маркеров. Не было в таком количестве как сейчас. Не отвеченный для меня лично вопрос — почему/как плацебо влияет на маркеры крови. Бред, но факт. И что с этим делать теперь ? То, что шаманы убеждали людей что все хорошо когда реально все нехорошо — это плохо и чепуха полная. Но когда шаманы убеждали человека в чем-тол пусть обманом, но от этого конкретный маркер крови улучшался, который не может вот так на ровном месте улучшится… или совокупность маркеров… это достойно внимания или развенчания — но все продолжают твердить про ситуации с обманом и самовнушением — типа реально все не так у человека, но если маркеры подтверждают что так ?

    3. Любовь

      Маргарита, а не подскажете как вылечить пяточную шпору? У меня и у моей сестры есть пяточная шпора. Периодически бывают сильные обострения.

  4. Eвгений

    Недавно шведский или норвежский коллектив учёных заявил о вреде жирной рыбы на Сердечно-сосудистую систему, а ведь каждый второй кардиолог …диетолог скажет о пользе рыбьего жира…?- так что?, господь Бог знает, когда учёные перестанут менять мнение и выведут окончательное)(.

    1. Дмитрий Веремеенко

      Рекомендует только врач. Я делюсь данными исследований. Отрезайте у ссылок http:

      Это не ученые, а журналисты и фарм компании шороху наводят. Ученые — это те, кто пишет систематические обзоры и делает метаанализы по омега-3. Их очень немного в мире. Вот эти ученые четко говорят о бесполезности. А так ученый в области машиностроения, да даже любой биолог невкурсе. Вкрурсе только ученые медикобиологические статисты, по омега3.

  5. Любовь

    Дмитрий, добрый день! Не знаю обсуждался ли в этом блоге вопрос о том, что продукты питания и БАДы из США заражены паразитами. Хотелось бы услышать ваше мнение.

    1. Admin_nestarenieRU

      !Рекомендует только врач. Я делюсь данными исследований. Отрезайте у ссылок http

      Написать можно что угодно, есть ссылки на исследования которые это доказывают?

  6. Маргарита

    Жар, гомеопатия, как я понимаю, это ни только шарики, видимо иногда просто из сахара. На немецкой мази, которой я спасаюсь, четко написано — гомеопатическое средство. А у моей знакомой жидкость тоже с надписью — гомеопатическое средство.И тоже её только это и спасло, хотя до это она очень долго обходила всех врачей, футболивших её друг к другу с умными словами.

    1. Жар

      Маргарита, часть лекарств регистрируют как гомеопатическое средство — потому как — так порядок регистрации намного проще, но на самом деле это не гомеопатия, просто используют лазейку в законодательстве.

    2. Владимир

      Маргарита, а ещё есть люди, которых спасла вода, заряженная у телевизора. И чем дремучей и невежественней оные, тем лучше помогает…

  7. Маргарита

    Любовь, хирург научил, сидя положить под пятку магнит.Я побоялась сразу класть мощный магнит, подложила магнитную резиновую пластинку..Раньше они продавались. Сначала появляется очень сильная боль в пятке,но это быстро проходит, а с ней и боль вообще.Последий раз я делала племяннице, которая еле дошла до дома , так она даже от старой магнитной резинки кричала от боли,которая быстро прошла и больше не появлялась.Может, бывают более запущенные случаи, это я не знаю.Вот эта попытка как раз из разряда «не пытка». А Дмитрию огромное спасибо за такую нужную работу.Случайно попав на его блог, я полностью поменяла правда, постепенно, многие лекарства от многочисленных моих болячек.Особенно довольна переходом на ТЕЛЗАП от давления.Сейчас мне уже хватает 40 мг. по 20 мг утром и вечером.И ЦИТРАТ МАГНИЯ с В 6 при моих камнях в почках тоже довольна. СПАСИБО !

Добавить комментарий

Будем благодарны, если после прочтения статьи вы оставите свои комментарии. Ваше мнение очень важно для того, чтобы материал блога был более информативным, понятным и интересным.

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Чтобы подписаться на комментарии, введите