Почему научный эксперимент по доказательности выше мнения практикующего врача

Я всеми руками за то, чтобы именно врачи лечили людей, а не биохакеры, знахари, астрологи, гадалки и другие мастера народного творчества. Однако и врачам нужно непременно изучать не только международные протоколы лечения болезни, но и основы доказательной медицины. В противном случаи бесконечные споры будут не смолкать о том, что врач на практике будто видит и понимает лучше любого исследователя, какое лечение эффективно, а какое нет. 

Вагонные споры - последнее дело,
Когда больше нечего пить.
Но поезд идет, бутыль опустела,
И тянет поговорить (Автор строк Андрей Макаревич - из песни "Вагонные споры")

Тот опыт, который врач получает не в Университете, а на практике, является эмпирическим. Эмпирический характер знания не делает обязательно верным опыт врача. Например, свидетельства больных о том, что лекарство им помогло, сами по себе не доказывают эффективность препарата. Тысячи бесполезных лекарств не существовали бы, если бы их не продолжали покупать. Что касается хронических заболеваний, они часто имеют волнообразный характер - обострения сменяются ремиссиями (уменьшение или снижение симптомов). Мы лечим их в стадии обострения, когда симптомы наиболее выражены, и часто бесполезными лекарствами. Конечно, в таких случаях состояние больного через некоторыевремя улучшится и без лечения. В этих ситуациях высока вероятность, что пациент подумает, что выздоровел, благодаря назначенному лечению, хотя оно тут не причем. В далекие времена, когда медицина была далека от современной, рассказы о чудесном лечении распространяли в первую очередь те, кому становилось лучше. А вот те, кто умирал от неверного лечения, уже ничего не могли рассказать. Чтобы наглядно увидеть, насколько врачи, опирающиеся прежде всего на эмпирическую практику, могут заблуждаться, и почему только научный эксперимент может открыть нам глаза на правду, давайте рассмотрим отрывок из книги «Доказательная медицина 0.05» Петра Талантова. Отрывок о том, как в муках, наперекор убеждениям врачей прошлого в своей правоте, зарождалась современная доказательная медицина. Как первые научные эксперименты позволяли бесконечно бесполезную медицину средних веков превращать в то, что действительно лечит.

Пятнадцатого июня 1744 года к берегу Англии подходил изрядно потрепанный штормами 60-пушечный “Центурион”. Линейный корабль Королевского флота его величества был единственным уцелевшим судном эскадры из восьми кораблей, отправившейся четырьмя годами ранее под предводительством коммодора' Джорджа Ансона в кругосветный поход. Из 1955 ушедших в плавание моряков домой вернулись лишь около 500. И виной этому были не нападения туземцев, не боевые действия с враждебным испанским флотом и не свирепые шторма. Более 1300 моряков забрала цинга — загадочная болезнь, которая многие столетия убивала тех, кто отправлялся в долгое морское путешествие. Эта болезнь, часто настигающая тех, кто отправился в длительное плавание, — безусловно, самая странная и необъяснимая из всех, что поражают человеческое тело. Ее симптомы многочисленны и непостоянны, однако есть такие, что встречаются чаще других. Это большие обесцвеченные пятна по всей поверхности тела, распухшие ноги, гниющие десны и, превыше всего, невероятная усталость всего тела, особенно после любой, даже самой незначительной нагрузки. Эта усталость сменяется склонностью к обморокам при малейшем усилии или даже движении... Болезнь часто сопровождается странным унынием духа, дрожью и склонностью к самым ужасным страхам. Любое событие, лишавшее наших людей надежды, давало болезни сил: убивало тех, кто был на последней ее стадии, и приковывало к гамакам тех, у кого еще оставались силы для несения службы... Списку признаков этой болезни нет конца. Она также часто вызывает гнилостную лихорадку, плевриты, желтуху, сильные ревматические боли, иногда долгие запоры и обычно следующее за ними затруднение дыхания — самый смертельный симптом. В других случаях все тело, и особенно ноги, покрывалось отвратительными язвами, кости гнили, а плоть превращалась в губчатую массу, и спасения не было. Сейчас мы знаем, что цингу вызывает нехватка аскорбиновой кислоты, которую мы еще называем витамином С. Витамины - это вещества, которые тело не может вырабатывать самостоятельно и должно для нормального функционирования получать извне, например с едой. Главный источник витамина С — свежие овощи, зелень и фрукты. Особенно много его содержится в цитрусах. Большинство растений и животных умеют синтезировать аскорбиновую кислоту, но некоторые животные, например летучие мыши, морские свинки, капибары и отдельные виды обезьян, включая нас, утратили эту способность. Это могло произойти в результате случайной мутации, которая не стала смертельной, поскольку питание обеспечивало достаточным количеством витамина С извне. Таким образом, мутация передалась потомкам и осталась в наших генах. Аскорбиновая кислота жизненно необходима, поскольку участвует в синтезе коллагена, самого распространенного в организме белка. От четверти до трети всего белка в нашем теле - это коллаген". Из него построена соединительная ткань: кожа, кости, хрящи, связки и стенки сосудов. Именно благодаря коллагену органы сохраняют свою форму. Когда человек получает с едой недостаточное количество витамина С, организм синтезирует “неправильный”, недостаточно прочный коллаген. Тогда каркас, на котором держится тело, ослабевает. Из-за отсутствия надежной коллагеновой опоры ткани тела буквально распадаются, что и приводит к симптомам цинги. В отсутствие лечения, которое заключается в приеме витамина С, мучительная смерть неизбежна. Хрупкость стенок капилляров и сосудов вызывает спонтанные кровотечения, и больной неизбежно погибает от потери крови или сопутствующей инфекции. Цинга известна человечеству с давних пор. Болезнь часто настигала тех, кто был вынужден на долгое время отказаться от привычного питания в путешествиях или военных походах. Она упоминается в Библии!, в трудах древнеримского историка Плиния Старшего и в описаниях крестовых походов. С началом эпохи Великих открытий цинга стала настоящим бедствием для отправлявшихся в дальнее плавание. Колумб, Магеллан, Васко да Гама, Френсис Дрейк — все эти знаменитые мореплаватели теряли десятки и сотни людей из-за непонятного и страшного недуга. Принято считать, что всего за XVII-ХVIII века цинга унесла жизни примерно двух миллионов моряков. Не зная о существовании витаминов, люди не могли правильно объяснить причины болезни вплоть до конца 19— начала 20 века. Если бы не редкие остановки для пополнения запасов свежей едой, в том числе фруктами и овощами, вероятно, ни одно долгое путешествие не закончилось бы возвращением на родину даже небольшой части команды. Роль цинги, в гибели моряков привлекала к болезни внимание многих врачей его времени. Среди них был и молодой корабельный хирург Джеймс Линд, которому суждено было стать героем одного из самых важных и противоречивых сюжетов в истории медицины. И даже тогда лечили цингу? Было много теорий ее возникновения. Но без научного эксперимента проверить их правильность не представлялось возможным. Рекомендации по лечению цинги логично следовали из этих теорий. Идея о защелачивании непереваренной пищи привела к попыткам использовать разные кислоты: самой популярной был витриоловый эликсир - ароматизированный раствор серной кислоты. Многие десятилетия по приказу Адмиралтейства! им снабжались уходящие в плавание корабли.

Обратите внимание, что времена идут. На дворе 21 век, но до сих пор по заказу влиятельных гос.структур происходят закупки огромных партий иногда бесполезных лекарств. И на мои доводы практикующий врач пишет: "Гомотоксикология в нашей стране применяется 30 лет многими подготовленными специалистами в обычных клиниках". Ничего Вам это не напоминает? Если нет, предлагаю читать дальше.

Столь же настойчиво и безуспешно использовались уксусная кислота, различные средства для улучшения аппетита и исправления нарушенного пищеварения, а также слабительные для “прочистки засоров”. Но так бы все и происходило, если бы история не подарила нам Джеймса Линда, который родился в 1716 году в Эдинбурге. Вероятно, под влиянием своего дяди, врача, Джеймс выбрал медицинскую карьеру. В тридцать один год Линд сдал экзамен и был нанят хирургом судна четвертого класса. “Солсбери”, входившего во Флот Пролива. Линд взошел на борт “Солсбери” уже достаточно опытным врачом. И, конечно, он был заинтригован загадкой главной убийцы моряков — цинги. В апреле 1747 года Флот Пролива начал патрулировать Ла-Манш. Несмотря на то, что корабли флота не отходили далеко от берегов, скудный рацион уже через несколько недель привел к неизбежному. У 400 из 4000 моряков флота, в том числе у значительной части команды "Солсбери”, появились признаки цинги, и 20 мая 1747 года Джеймс Линд сделал то, что навсегда вписало его имя в историю медицины. Линд отобрал двенадцать моряков с максимально похожими симптомами, разделил их на шесть групп по два пациента в каждой, разместил рядом и обеспечил им одинаковые уход и питание. Одинаковые за исключением одной единственной составляющей — лечения, проверка которого и была целью эксперимента. Первой группе назначили по кварте сидра ежедневно; второй — по двадцать пять капель витриолового эликсира для полоскания рта и трижды в день внутрь; третьей — по две ложки уксуса; четвертой — по полпинты морской воды; пятой Линд давал по два апельсина и одному лимону в день, а шестая принимала сложное лекарство, рекомендованное госпитальным доктором и изготовленное из чеснока, горчичных зерен, хрена, перуанского бальзама и мирры. Помимо этих двенадцати человек Линд наблюдал еще нескольких пациентов, о которых мы знаем только, что они не получали никакого лечения, кроме легкого слабительного. Уже через несколько дней разница стала наглядной. Наиболее быстрый и заметный эффект дали апельсины и лимоны. Один из тех, кому повезло получить цитрусы, уже к концу шестого дня выздоровел настолько, что вернулся к службе. Самочувствие второго позволяло ему ухаживать за остальными пациентами. Следующим по эффективности после апельсинов был сидр. Яблочный сидр может содержать небольшие количества витамина С. Его слишком мало для быстрого и полного выздоровления, но достаточно для того, чтобы Линд отметил некоторое улучшение. Полоскание рта витриоловым эликсиром уменьшило воспаление во рту, но никак не повлияло на остальные симптомы цинги. А состояние тех, кто пил морскую воду, принимал уксус и сложное лекарство госпитального врача, совсем не улучшилось и ничем не отличалось от состояния не получавших лечения. Разница в состоянии пациентов в разных группах была настолько очевидной, что Линд не мог не сделать вывода о безусловной эффективности лимонов и апельсинов. 

Как это порой получается, несмотря на полученные в результате научного эксперимента данные, некоторые практикующие врачи до последнего не хотят соглашаться, что их клиническая практика может быть не верна. Так было и в нашей истории.

Через несколько лет вышло первое издание “Трактата о цинге” Джеймса Линда, посвященного коммодору Джорджу Ансону. В трактате собрано все уже написанное о болезни другими авторами, а также собственные мысли Линда о причинах, профилактике и лечении заболевания. Описан и эксперимент на борту “Солсбери”. Несмотря на абсолютно неверное понимание причин болезни, Линд отметил очевидное — цитрусы оказались самым эффективным средством. Если вы предположите, что эта публикация раз и навсегда изменила лечение болезни и спасла жизни сотен тысяч моряков, то ошибетесь: после выхода “Трактата о цинге” не случилось ровным счетом ничего. Адмиралтейство не добавило свежие цитрусы в диету моряков, применение бесполезных препаратов не прекратилось. И в ходе начавшейся через три года Семилетней войны, и в ходе начавшейся через двадцать лет Войны за независимость в США потери британского флота от цинги значительно превысили потери от боевых действий. Почему работа Линда не решила проблему раз и навсегда. Во-первых, она противоречила теориям и методам лечения, которые отстаивали куда более влиятельные врачи.

И вот тут мы начинаем вспоминать истории про выдающихся врачей, авторитет которых непоколебим. А своих эксперименты, ученые могут будто оставить себе для науки. Так как практикующий врач "знает лучше". Он же ведь практик.

Например, личный врач короля, а впоследствии президент Королевского общества Джон Прингл был увлечен проблемой гниения. Ранее он проводил эксперименты, в которых показал, что брожение, в частности присутствие дрожжей, замедляет гниение мяса?. Нетрудно догадаться, что именно эксперименты с бродящим ячменным суслом, а не с цитрусами получили его полную и безусловную поддержку. Она сохранялась даже после отрицательных результатов“ до тех пор, пока ячменный солод не стал основным средством от цинги, тоннами закупаемым Адмиралтейством. Разве мог президент Королевского общества Джон Прингл признать, что ошибается, и смириться с правотой Линда, занимавшего куда более скромное положение в обществе? К тому же тот симпатизировал якобитам, что само по себе было достаточной причиной для неприязни со стороны лояльных действующей власти медицинских чиновников. Во-вторых, в отсутствие рецензируемых медицинских журналов, научных конференций, баз научных статей и других современных инструментов коммуникации “Трактат о цинге” Линда прошел во многом незамеченным. В середине ХVIII века публикация важных результатов совсем не значила, что о них узнает хотя бы узкий круг интересующихся темой специалистов. История молодого врача Уильяма Старка показывает, как мало внимания привлекла работа Линда.

Именно так в муках рождалась доказательная медицина. Уже 21 век. Но до сих пор нас лечат, например, недоказанных траумелем - читайте в статье "Эффективность траумеля не доказана". Все прям, как в старых добрых 18-19 веках.

Как мы увидели на данном примере, никакая практика врача не позволяла выбрать правильное лечение, пока не был поставлен один из первых, известных нам, научных экспериментов, которые сейчас именуются, как РКИ (рандомизированное контролируемое исследование). Поэтому неубедительно в процессе споров с врачами об эффективности назначаемых терапий слышать следующее: "я практикующий врач, и для меня, критерием истины являются не РКИ, а моя практика, и мои благодарные пациенты." (это реальное утверждение врача), который после моих споров сказала следующее: "Это финиш, Вы себя слышите? У меня нет слов, вся ценность моей жизни, моей работы в этой благодарности! Все, с меня хватит...". На это я могу только ответить, что благодарность безусловно важна. Но куда более ценно действительно помогать пациентам. 

Веремеенко Дмитрий Евгеньевич - автор книги "Диагностика старения", автор научно-популярного блога nestarenieRU. Тел. +7 925 9244328 Dmitriy-tae@yandex.ru

Материал данной статьи не может быть использован для самолечения. Приём любых лекарств без назначения врача опасен для Вашего здоровья.

Предлагаем Вам оформить почтовую подписку на самые новые и актуальные новости, которые появляются в науке, а также новости нашей научно-просветительской группы, чтобы ничего не упустить. Перед подпиской прочитайте Согласие с рассылкой и Политику конфиденциальности.

Знаете ли вы, что сайт nestarenie.ru — объективно один из самых популярных в России ресурсов про старение и долголетие - в Яндексе, в Гугле, по количеству, качеству и лояльности аудитории. nestarenie.ru имеет потенциал, чтобы стать одним из самых популярных сайтов о борьбе со старением не только в России, но и в мире. Для этого нужны деньги. Я призываю всех сделать пожертвования, а также убедить своих друзей поступить аналогично.

• Карта Viza (доллары): 4215 8901 1587 0138 для переводов за пределами РФ
• Карта в Сбере (рубли): 2202 2032 1501 6686 (Чангакрам М.)

Узнайте подробнее помочь развитию блога.

Рекомендуем ещё почитать следующие статьи:

1. Метформин - самое изученное и надёжное лекарство от старости при инсулинорезистентности.
2. Подробная программа продления жизни научно обоснованными способами.
3. Витамин K2 (МК-7) сокращает смертность
4. Витамин B6+магний снижают смертность на 34%
5. Глюкозамин Сульфат эффективно продлевает жизнь и защищает от многих видов рака у людей с повышенным уровнем воспаления.