Вы уверены, что знаете, когда и как нужно спать, чтобы жить долго?

Дефицит сна сокращает жизнь. Слишком долгий сон может быть следствием имеющихся заболеваний, но сам по себе длительный сон не причина повышенного риска смертности - является нормальным.

Дефицит сна связан с сокращением жизнь у животных [1]. Дефицит сна связан с более высоким риском смертности у близнецов [2]. Так для близнецов, которым в начале 22-летнего наблюдения было не более 40 лет, сон менее 7 часов в сутки был связан с сокращением жизни на три года у женщин и на шесть лет у мужчин [3]. Нужно уточнить, что некоторые люди спят меньше 7-ми часов в сутки потому, что у них так генетически заложено. И при этом они не имеет дефицита, чувствую себя свежими - высыпаются. У людей с продолжительностью сна больше 9 часов наблюдается меньшая продолжительность жизни. Слишком долгий сон может быть следствием имеющихся заболеваний, но сам по себе длительный сон не причина повышенного риска смертности

Регулярный дефицит сна в итоге может привести к депрессии. Около 90% депрессивных пациентов страдают от нарушений сна [4, 5], дефицит сна повышает риск развития тяжелой депрессии у подростков [6]. Депрессия сама по себе повышает риск развития возрастных заболеваний у изначально здоровых людей, усугубляет течение и прогноз заболеваний, сокращает жизнь [7, 8]. Возможно, главный источник депрессии в современном мире — это ночное освещение. Свет в такое время, когда его просто не должно быть. На протяжении миллионов лет эволюции в ночное время света не было вплоть до 19 века. Наш организм просто не способен так быстро приспособиться к новым реалиям. Часто довольно просто избавиться от симптомов легкой депрессии – убрать ночное освещение, которое мешает спать. Исследования показывают, что симптомы депрессии могут быть вызваны длительным воздействием света в ночное время и исчезают после возвращения к нормальному циклу сна и бодрствования без применения антидепрессантов и нейролептиков [9].

Почему это важно? Антидепрессанты и нейролептики не безобидны. Их можно употреблять тогда, когда польза перевешивает риски. А какие риски? Нейролептики токсичны [10], антидепрессанты могут вызывать рак [11]. Именно поэтому руководящие принципы Национального института клинического мастерства, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии, указывают на то, что антидепрессанты не следует использовать в обычном порядке для первоначального лечения легкой депрессии, поскольку соотношение риска и пользы не однозначно [12].

Часто депрессия возникает в результате действия хронического стресса, маркером которого является повышение уровня кортизола в крови. А сокращение времени сна с 8 до 4 часов повышает уровень кортизола уже к вечеру следующего дня на 37% [13]. Один из механизмов развития депрессии — снижение сигнала дофамина. Наверно многие замечали, что, если сон нарушен, настроение ухудшается, мы чем-то недовольны, начинаем срываться на других. Это может быть из-за снижения доступности дофаминовых рецепторов для дофамина в результате сокращения времени сна [14]. В таких случаях мы пьем кофе, который повышает связывание с рецепторами дофамина, улучшая передачу сигнала дофамина [15].

Хронический дефицит сна может способствовать развитию хронически протекающего слабого воспалительного ответа [16]. При этом повышается синтез адренокортикотропного гормона, кортизола, активируется центральная нервная система, длительное возбуждение которой запускает хронический стресс. Хронический стресс вызывает депрессию [17], способствует развитию онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, ускоряет старение [18, 19].

Больные люди имеют хроническую усталость, которая побуждает их спать днем, что создает ложное представление о будто вредном сне в дневное время. У тех, кто спит дольше, могут быть сопутствующие заболевания, которые сами по себе повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, указывая на то, что длительный сон может быть маркером заболевания, но не причиной болезни. Дневной сон может компенсировать потерю сна в ночное время у тех, кто допоздна засиживается на работе или отдыхе, или дневной сон может быть связан с культурными факторами. У таких людей дневной сон может быть вполне здоровым и защитным.

Некоторые исследования находят положительную связь дневного сна и риск заболеваний. Но как всегда, связь может не означать причину. Так затраты на отопление в зимний сезон положительно связаны с риском простуд. Но значит ли это, что тепло в квартире заставляет людей простужаться? Конечно нет. Это холод на улице заставляет тратить больше на отопление и этот жэе холод вызывает простуды. Также и с дневным сном. Чтобы разобраться в этом была изучена связь предполагаемой продолжительности сна и дневного сна со смертностью и сердечно-сосудистыми событиями: исследование 116 632 человек из 21 страны [20]. Оказалось, что дневной сон только тогда связан с рисками для здоровья, когда люди спали и ночью не менее 6-часов, и еще дополнительно спали днем. Исследователи сделали вывод, что больные люди спят дольше из-за болезни, поэтому и живут меньше. Так как если ночной сон был короче 6 часов или отсутствовал вовсе, но люди спали еще днем или только днем, то рисков для здоровья не наблюдали. 

Не дневной сон повышает риски умереть, а наоборот - больные люди с большими рисками умереть имеют хроническую усталость, которая побуждает их спать днем. Что создает, возможно, ложное представление о будто вредном сне в дневное время.

У тех, кто спит дольше, могут быть сопутствующие заболевания, которые сами по себе повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, указывая на то, что длительный сон может быть маркером заболевания, но не причиной болезни.

Дневной сон может компенсировать потерю сна в ночное время у тех, кто допоздна засиживается на работе или отдыхе, или дневной сон может быть связан с культурными факторами. У таких людей дневной сон может быть вполне здоровым и защитным.

Люди, которые мало спят и долго не могут заснуть, в несколько раз чаще болеют простудами, так как дефицит сна снижает функцию иммунитета

Иммунные Т-клетки обеспечивают распознавание и уничтожение чужеродных клеток. Вероятно, сон способствует перераспределению Т-клеток в лимфатические узлы [21]. Предварительные данные исследования показали, что сокращение сна у людей существенно нарушает функцию иммунных T-клеток [22], снижая их способность уничтожать вирусы [23].

Естественные (натуральные) киллеры, или NK-клетки, представляют собой тип цитотоксических лимфоцитов, которые являются критически важными для иммунитета. NK-клетки образуются в костном мозге, в лимфатических узлах, селезенке, миндалинах, вилочковой железе (тимусе) [24]. Они ограничивают распространение в организме нескольких видов злокачественных опухолевых клеток и инфекций (в том числе ОРВИ и вируса гриппа), повреждение ими тканей организма. Эти клетки активируются спустя примерно 3 дня после проникновения возбудителей инфекций в организм и сразу реагируют на раковые клетки. Можно сказать, что NK-клетки постоянно ищут опухолевые клетки и непосредственно вызывают их гибель. NK-клетки уникальны, поскольку они обладают способностью распознавать инфицированные клетки в отсутствие антител и специфических маркеров, что позволяет значительно ускорить иммунную реакцию и выздоровление человека. Эти клетки были названы естественными киллерами, поскольку, по ранним представлениям, они не требовали активации для уничтожения клеток, не несущих маркеров главного комплекса гистосовместимости I типа (MHC1). Эта роль особенно важна, потому что «вредные» клетки, на которых отсутствуют маркеры MHC1, не могут быть обнаружены и уничтожены другими иммунными клетками, такими как Т-лимфоциты [24]. Известно, что, если организм не сможет вырабатывать NK-клетки, то под воздействием бактерий и вирусов может достаточно быстро умереть. Был выявлен дефицит NK-клеток у людей в начальной стадии герпесвирусной инфекции [24].

Эпидемиологические данные еще в конце 20 века показали, что у людей, работающих в ночные смены, клеточный иммунитет подавляется, и повышается частота инфекций дыхательных путей [25, 26]. Также исследование, проведенное в 2018 году среди 651 новобранцев британской армии, показало, что более трети из них спали менее 6 часов в сутки во время обучения. И эти солдаты в 4 раза чаще болели инфекциями верхних дыхательных путей [27].
У грызунов, иммунизированных вирусом гриппа, лишение сна в течение всего 7 часов приводило к нарушению устойчивого иммунного ответа в легких и отсутствию продукции специфических антител к гриппу в сравнении с контрольной группой грызунов, тоже иммунизированных вирусом гриппа. И ничего этого не наблюдалось у не иммунизированных вирусом грызунов, даже если их лишали сна на 7 часов. Эти результаты показывают, что у грызунов сон — это поведенческое состояние, которое необходимо для оптимальной иммунной функции в присутствии возбудителя респираторного тракта, а сокращение сна блокирует формирование специфического иммунитета к болезни [28, 29]. Длительная потеря сна у животных приводит к летальному исходу вследствие системного инфицирования условно-патогенными микроорганизмами и сепсиса [30].

Рисунок 1. Влияние частичного лишения сна поздней ночью на активность NK-клеток (среднее значение ± стандартная ошибка средних литических единиц) у 23 здоровых мужчин. Серая область отображает среднее значение ± стандартная ошибка среднего из трех контрольных базовых значений. Значения литических единиц отражают относительную цитотоксичность (летальность для чужеродных и опухолевых клеток) NK-клеток [31].

В пилотном исследовании лишение сна в конце ночи (время бодрствования с 3 до 7 часов утра) у 18 из 23 здоровых мужчин снижало активность NK-клеток в среднем на 28% (рис. 1) [31]. В другом исследовании изучали 42 здоровых мужчин, у которых не было вирусных инфекций за 10 дней до исследования, а также не было аутоиммунных или онкологических заболеваний, способных повлиять на иммунную функцию. Женщин в исследование не включали, поскольку установлено, что активность NK-клеток колеблется в течение менструального цикла. Средний возраст мужчин составлял 35 лет (от 25 до 65). Дневники активности сна и бодрствования, полученные в течение 2 недель до начала исследования, подтвердили, что все добровольцы регулярно спали в среднем 7,2 часа в сутки — ночью между 10 часами вечера и 7 часами утра. Потеря сна в начале ночи приводила к подавлению активности NK-клеток с уменьшением их числа в циркулирующей крови, а также снижению их функциональной активности. Такие изменения сохранялись, по крайней мере, в течение одной ночи восстановительного сна [23].

Ранее считалось, что плохой сон повышает нашу восприимчивость к обычной простуде. Однако прямых доказательств этому утверждению практически не было кроме проспективных когортных исследований, экспериментов по влиянию лишения сна на клетки иммунитета, и исследований на животных. И вот ученые из Университета Карнеги–Меллона в 2009 году опубликовали результаты исследования, в котором проверяли связь продолжительности и качества сна в течение нескольких недель, предшествующих вирусному воздействию, с восприимчивостью к простудным заболеваниям. Дизайн исследования был примерно такой. Две недели наблюдали за сном, далее сажали людей на карантин. В течение первых 24 часов карантина (до вирусного воздействия) участников осматривали и промывали им нос. Затем их инфицировали вирусом через назальные капли и наблюдали в течение следующей недели карантина.

Рисунок 2. Зависимость заболеваемости ОРЗ от эффективности сна (усредненная за 14 дней наблюдения до заражения вирусом). Процент простудных заболеваний основан на прогнозируемых значениях (с поправкой на предрасположенность к заболеванию и возраст) [32].

В эксперименте приняли участие 153 здоровых мужчин и женщин в возрасте от 21 до 55 лет. Участники с эффективностью сна от 92% и ниже почти в 3 раза больше были склонны к простудам, чем те, кто имел эффективность сна от 98% и более (рис. 2), а также имели продолжительность сна менее 7 часов. Эффективность сна определяли как продолжительность сна, разделенную на время пребывания в постели, усредненное за 14 дней наблюдения до заражения вирусом. Исследователи заключают, что эти взаимосвязи не могут быть объяснены различиями в титрах антител к вирусу, демографическими показателями, сезоном года, массой тела, объективным социально-экономическим статусом, психологическими переменными или практикой здравоохранения. Процент дней, когда человек чувствовал себя отдохнувшим, также не был связан с простудными заболеваниями [32]. Приводимое исследование не позволяет установить причинно-следственные связи, так как, возможно, люди хуже спали по иным причинам, и эти причины формировали восприимчивость к инфекциям. Например, люди с депрессией хуже спят. Однако данное исследование опровергает обратную гипотезу о том, что люди меньше спят, из-за того, что чаще болеют простудами. Данное исследование доказало, что люди болеют потому, что хуже спят или, что-то влияет на качество их сна, и это является причиной склонности к простудам.

Свет – самый сильный внешний сигнал, регулирующий ритмы сна и бодрствования

Рисунок 3. Супрахиазматическое ядро (центр контроля циркадных ритмов) в головном мозге.

Самый сильный внешний сигнал, регулирующий 24-часовой цикл сна и бодрствования – свет [34]. За механизм регуляции отвечают специальные клетки сетчатки глаза, которые напрямую посылают сигнал в супрахиазматическое ядро – центр контроля циркадных ритмов (рис. 3). Половина слепых людей имеют синдром не-24-часового цикла сна–бодрствования. То есть их сутки длятся не 24 часа, а, например, 25 часов [35]. В этом случае они ложатся спать каждый день на 1 час позже и просыпаются на час позже. Их сутки смещаются и через 24 дня опять начинаются в тоже время. Слепые люди не видят света. И поэтому свет не может влиять на их ритмы сна и бодрствования, у них запускаются генетически заложенные механизмы регуляции цикла сна и бодрствования, поэтому он может отличаться от 24-часового. Животные и люди, живя в полной темноте длительное время, в итоге также функционируют со свободным ритмом сна и бодрствования [36].

Ритмы сна и бодрствования возникли 2,5 миллиарда лет назад

Рисунок 4. Извержение вулкана [37].

Ранее считалось, что циркадные ритмы возникли 2,5 миллиарда лет назад для защиты делящейся клетки и молекулы ДНК (место, где хранится генетический код клеток организма) от высокого уровня ультрафиолетового излучения. И будто поэтому деление клеток происходит в темное время суток, например, когда мы спим. Однако установлено, что деление цианобактерий, например, активнее происходит в светлое время суток! Поэтому современный взгляд несколько изменился. Предполагается, что 2,5 миллиарда лет назад по мере охлаждения земной коры, уменьшалось поступление в атмосферу таких вулканических газов, как сероводород, сернистый газ, метан и водород [38, 39] (рис. 4). А кислород, который ранее расходовался на окисление вулканических газов, в итоге стал накапливаться в атмосфере планеты. Производство активных форм кислорода (АФК) в присутствии дневного света повышается. Чрезмерный уровень АФК негативно действует на организм, повреждает ДНК клеток. Организмы, способные эффективно защищаться от АФК, могли иметь преимущество в выживании во время кислородного расширения атмосферы - после появления в составе атмосферы Земли свободного кислорода. У животных во время сна может активизироваться комплекс механизмов нейтрализации АФК. Если организм не находит способы препятствовать накоплению АФК, то это приводит к его гибели. Вероятно, в процессе эволюции выживали те виды живых организмов, которые либо жили в средах, где нет большого количества АФК (например, на морских глубинах), либо те организмы, которые приобрели цикличные способы нейтрализации накопленных АФК. Так, вероятно, возник самый первый механизм, регулирующий циркадные ритмы.

Когда нет дневного света во время полярной ночи, либо свет есть всегда во время полярного дня, сигналами регулирующими ритмы сна и бодрствования вместо света становятся другие механизмы

Рисунок 5. Арктический суслик [40].

Вероятно, те, кто посещал Таиланд, замечали, что солнце там заходит примерно в 6:30 вечера, и восходит 6:30 утра. Это происходит круглый год. Удобно. Всегда один и тот же ритм.

Продолжительность дня и ночи в полярных регионах зависит от времени года. Солнце не садится за горизонт в течение 82 дней в летний период года в ареале обитания арктического суслика (рис. 5), в пределах Северного полярного круга. Во время полярного дня Солнце днем восходит высоко. Но затем спускается к самому горизонту. Полностью не опускается за горизонт, лишь едва касается его линии и опять поднимается вверх, начиная новый день. В зимний период происходит обратное. Как показало исследование, арктический суслик и некоторые другие виды арктических животных каким-то образом понимают, когда солнце опустилось низко над горизонтом, а циркадный ритм арктического суслика во время полярного дня также составляет 24 часа [41].

Человек в космосе во время пребывания на космических станциях должен учиться жить без смены дня и ночи. Как спят космонавты? Нет земной гравитации. Нет смены дня и ночи. Нет разницы сколько сейчас времени, и висит ли космонавт головой вниз относительно земли или вверх. Казалось бы забавно. Но не очень. Исследования показывают, что 50% астронавтов используют снотворные, так как не могут заснуть самостоятельно. И все бы ничего. Но пробуждаться в случае непредвиденной ситуации на станции от сна, вызванного снотворным, — занятие «так себе». К тому же им не удается высыпаться. Космонавты спят в среднем по 6 часов в сутки вместо 8,5. Астронавтам разрешено спать 8.5 часов. Множество факторов, действующих на человека в космосе, способствует развитию депрессии, ухудшению качества сна. Например, 24 часа в сутки люди находятся в замкнутом помещении; нет возможности принимать нормальный земной душ; двигатели станции постоянно работают, что создает шум 24 часа в сутки. А еще и дефицит кислорода, повышенный уровень углекислого газа. Тоска, одним словом. Больше ошибок, депрессия, раздражение. В 2012 году НАСА собиралась сделать для астронавтов специальные орбитальные светодиодные лампы, которые в зависимости от времени суток должны светить голубоватым светом во время бодрствования, то беловатым, то красноватым светом в вечернее время, чтобы стимулировать центр регуляции сна в головном мозге к засыпанию [42].

Люди с синдромом позднего засыпания (генетическая особенность, при которой люди ложатся спать и просыпаются позже, чем обычно) лучше себя чувствуют, ощущают бодрость, имеют большую работоспособность и большую продолжительность жизни, когда ложатся и просыпаются поздно, например засыпают утром, а просыпаются днем

Большинство людей спят ночью и бодрствуют днем. Но значит ли это, что всем без исключения обязательно спать ночью? Ведь мы видим, что в природе в зависимости от среды обитания животные имеют разные ритмы. Ближе к экватору одни, в полярном круге — другие. Подземные и глубоководные животные, которые живут в постоянной темноте, также имеют свои циркадные ритмы. А может быть, даже в рамках одного вида, например у людей, ритмы тоже могут быть разными? Ведь мы видели, что слепые люди имеют циркадные ритмы, отличные от таковых у зрячих. Люди, которые не спят ночью, могут быть полезны для общества. При чрезвычайных ситуациях ночью тот, кто бодрствует, может вовремя всех разбудить и спасти от гибели.

В последние годы интерес к изучению нарушений циркадных ритмов побудил генетиков исследовать это явление у животных, в том числе мышей. Если раньше считалось, что существуют некие правильные для всех циркадные ритмы, а любые отклонения от нормы вредны, то нокауты генов, отвечающих за ритмы сна и бодрствования, привели к неожиданным результатам. Оказывается, само по себе изменение циркадных ритмов не вредно и не сокращает жизнь, а именно способ, которым циркадные ритмы нарушаются, может быть либо вредным, либо защитным. Так, ученые из Университета Северной Каролины проводили опыты на трансгенных мышах. Обычно, если у животных нарушается нормальный ритм сна и бодрствования, то это чревато сокращением продолжительности жизни и повышенным риском развития злокачественных опухолей. Например, у мышей с нарушением циркадных ритмов имплантируемые раковые клетки растут быстрее. Ген p53 кодирует белок, который может вызывать остановку роста опухолей и их самоуничтожение. Если мышам нокаутировать (отключить) ген p53, то они чаще болеют раком, а продолжительность их жизни сокращается. Гены Cryуправляют работой других генов, непосредственно влияющих на ритмы сна и бодрствования млекопитающих.

Рис. 6. Влияние нокаута генов p53 и Cry на продолжительность жизни мышей.
Кривые выживания Каплана — Мейера: пунктирная линия — мыши с нокаутами генов p53 и Cry; черная линия — мыши с нокаутом гена p53 и частичным нокаутом генов Cry (Cry1 и Cry2); серая линия — мыши с нокаутом гена p53. Адаптировано из [43].

Казалось бы, если нокаутировать гены p53 и Cry одновременно, то риск раковых опухолей должен только увеличиться, а продолжительность жизни сократиться еще больше, чем при нокауте только гена p53. Но данный эксперимент показал обратные результаты. Нокаут гена Cry защищал мышей от онкологических заболеваний, индуцируемых нокаутом гена p53. Нокаут p53 сократил продолжительность жизни мышей, но одновременный нокаут Cry увеличил максимальную продолжительность жизни с 33 до 44 недель [43]. Мыши с нокаутом обоих генов жили дольше, чем мыши с нокаутом только гена p53, в то время как мыши с нокаутом только гена Cry не отличались от мышей дикого типа в отношении частоты спонтанных и индуцированных опухолей (рис. 6). Парадокс?! Получается, что само по себе нарушение циркадных ритмов не влияет на склонность к онкологическим заболеваниям. Этот показатель может изменяться в зависимости от того, какие именно гены вызывают нарушение циркадных ритмов.

Данный эксперимент позволяет предположить, что поскольку циркадный ритм заложен генетически, то отличный от распространенного в основной массе людей режим сна и бодрствования при условии полноценного и достаточного для конкретного человека сна не обязательно приносит вред здоровью. Проспективное когортное исследование финских близнецов в течение 30 лет показало, что работа в дневную смену может повышать или, наоборот, снижать риск развития онкологии в зависимости от индивидуальных особенностей суточных ритмов человека [44]. А люди с синдромом позднего засыпания (генетическая особенность, при которой люди ложатся спать и просыпаются позже, чем обычно) лучше себя чувствуют, ощущают бодрость и имеют большую работоспособность, когда ложатся и просыпаются поздно, что не объясняется только лишь продолжительностью сна. При попытках сдвинуть циркадный ритм приемом медикаментов в течение трех месяцев, активность, работоспособность и самочувствие людей ухудшались [45].

В международной классификации болезней (МКБ-11) синдром позднего засыпания имеет специальный код — 7А60. В США работодателя обязывают предоставлять людям с этим синдромом подходящий для них график работы, а самим пациентам дают инвалидность в связи с отсутствием эффективного лечения [46]. В половине случаев это состояние поддается лишь временной коррекции. Фаза сна у таких людей задерживается, и они засыпают и просыпаются позже, чем обычно.

Если у обычного человека состояние бодрости наступает уже к 9–10 часам утра, то при синдроме позднего засыпания пик бодрости может наступить, например, в 14:00, а пробуждение ото сна в 12:00 [47, 48].

Способа избавиться от синдрома позднего засыпания пока нет, так как сам синдром имеет генетическое происхождение.

Люди с синдромом позднего засыпания с отставанием реагируют на изменение освещенности окружающей среды. Их центр сна, находящийся в супрахиазматическом ядре гипоталамуса головного мозга, будто с запозданием передает информацию в эпифиз для синтеза мелатонина. Работа в вечернюю или ночную смену или работа дома приносит меньше неудобств при синдроме позднего засыпания, и пациенты довольны своей жизнью. Другие люди находят выход в особом графике сна: 4–5 часов сна утром и столько же — вечером.

Считается, что задержка фазы сна возникает из-за нарушения биологических часов, расположенных в супрахиазматическом ядре гипоталамуса. Это отдел мозга, куда поступает сигнал от глаз при реакции на освещение о том, что уже утро и пора просыпаться либо уже вечер и пора ложиться спать [49]. Нейроны (нервные клетки) супрахиазматического ядра головного мозга получают информацию об уровне освещенности от сетчатки глаза. Супрахиазматическое ядро передает информацию в эпифиз, расположенный в головном мозге. В ответ эпифиз выделяет гормон мелатонин. Секреция мелатонина достигает пика ночью и спадает в течение дня. Когда глаза получают свет от солнца, продукция эпифизом мелатонина блокируется и человек бодрствует. Когда глаза не получают света, в эпифизе вырабатывается мелатонин и человек хочет спать. Люди с синдромом позднего засыпания с отставанием реагируют на изменение освещенности окружающей среды. Их центр сна, находящийся в супрахиазматическом ядре гипоталамуса головного мозга, будто с запозданием передает информацию в эпифиз для синтеза мелатонина [47, 48, 50, 51].

Синдром позднего засыпания появляется в детстве у 7–16% людей и исчезает у подростков или у молодых взрослых, а в 0,13–0,17% случаев (1:600) может остаться на всю жизнь [52, 53, 54, 55]. Около половины пациентов с синдромом позднего засыпания имеют клиническую депрессию [56]. Но если пациенты с синдромом позднего засыпания следуют своим циркадным часам, они меньше страдают от депрессии. Если человек с синдромом позднего засыпания принимает лечение, одновременно направленное на устранение позднего засыпания (светом и мелатонином) и депрессии, то лечение депрессии более эффективно [57]. Работа в вечернюю или ночную смену или работа дома приносит меньше неудобств при синдроме позднего засыпания, и пациенты довольны своей жизнью. Другие люди находят выход в особом графике сна: 4–5 часов сна утром и столько же — вечером. Лучшие сферы труда для таких людей: охрана, индустрия развлечений, рестораны, театры, гостиницы, производство со сменным графиком, экстренная медицина, такси, водители грузовиков, СМИ, переводчики, IT-специалисты.

В международной классификации болезней (МКБ-11) синдром не-24-часового цикла сна — бодрствования, когда время засыпания и пробуждения смещается ежедневно вперед, чаще всего на 1 час, имеет специальный код — 7А63. Такие люди имеют 25 часов в сутках. С точки зрения науки это может быть и нормой, так как такое изменение бывает генетически обусловленным. Человек с синдромом не-24-часового цикла сна — бодрствования здоров и чувствует себя хорошо, если образ жизни и работа позволяют ему ложиться и вставать в обусловленное его индивидуальными ритмами время суток.

Рис. 7. Ежедневное смещение на 2 часа периода сна при условии, что пациент с синдромом не-24-часового цикла сна — бодрствования ложится спать, когда пожелает.

На рис. 7 видно, что если ежедневно у пациента сутки будут длиннее на 2 часа, то уже через 14 дней время засыпания совпадет со временем засыпания, которое было 14 дней назад. Если такое состояние возникает в результате травмы головы либо неврологического заболевания в головном мозге (например, опухоль), то это не нормально. С медицинской точки зрения это заболевание. В международной классификации болезней (МКБ-11) синдром не-24-часового цикла сна — бодрствования имеет специальный код — 7А63. Однако с точки зрения науки это может быть и нормой, так как такое изменение бывает генетически обусловленным. Реально у людей редко бывает генетически обусловленный 24-часовой цикл. Свет является регулятором, который ежедневно корректирует индивидуальные отклонения ровно к 24 часам. Но если эти отклонения слишком велики, то сигнала света не хватает. У всех живых существ есть внутренние часы, и продолжительность периода их циркадного ритма близка к 24 часам. У людей она в среднем составляет 24 часа 20 минут, у некоторых людей — больше или меньше 24 часов. Ежедневное воздействие утреннего света восстанавливает период циркадного ритма до 24 часов, так что нет никакого дрейфа [26].

Когда период циркадного ритма значительно длиннее (или короче) 24 часов (до 26 часов) [3], то ежедневный сброс (возврат момента перехода ко сну к одному и тому же времени суток) до 24 часов затруднен, точно так же, как людям с ритмом, близким к 24 часам, трудно пытаться сбросить до 25 часов ежедневно [27, 28].

Человек с синдромом не-24-часового цикла сна — бодрствования здоров и чувствует себя хорошо, если образ жизни и работа позволяют ему ложиться и вставать в обусловленное его индивидуальными ритмами время суток [58]. Эти люди испытывают трудности в социальной жизни, теряют работу или не посещают школу. До недавнего времени такие люди считались ленивыми, недисциплинированными. Общественность их осуждала. Теперь медицинские работники должны доводить до сведения государственных учреждений, ответственных за профессиональную и социальную реабилитацию, и разъяснять, что это болезнь, которая не лечится, хотя в ряде случаев ее можно корректировать [46, 58]. Такой синдром несовместим с большинством социальных и профессиональных обязанностей. Для таких людей желательно подобрать вид деятельности, чтобы обеспечить нормальную, здоровую жизнь в соответствии с их циркадными ритмами [59]. Причины синдрома не-24-часового цикла сна — бодрствования могут быть неврологического характера [60], например, черепно-мозговая травма [61] или аденома гипофиза [62].

Для синдрома не-24-часового цикла сна — бодрствования в отличие от синдрома позднего засыпания также свойственны более короткий интервал времени от начала сна до минимума температуры тела, более длинный интервал времени между минимумом температуры тела и пробуждением, а также более длинный интервал между пиком концентрации мелатонина и временем начала сна

Люди с синдромом не-24-часового цикла сна — бодрствования так же, как и с синдромом позднего засыпания, с отставанием реагируют на изменение освещенности окружающей среды. Их центр сна будто с запозданием передает информацию в эпифиз для синтеза мелатонина. Однако для синдрома не-24-часового цикла сна — бодрствования в отличие от синдрома позднего засыпания также свойственны более короткий интервал времени от начала сна до минимума температуры тела, более длинный интервал времени между минимумом температуры тела и пробуждением, а также более длинный интервал между пиком концентрации мелатонина и временем начала сна [63].

Синдром опережающей фазы сна характеризуется тем, что сон и пробуждение наступают раньше положенного. Человеку с таким синдромом трудно бодрствовать вечером, и он не может спать утром.

Рис. 8. Динамика уровня мелатонина в слюне в течение суток при нарушениях ритма сна и бодрствования в сравнении с нормальным циркадным ритмом.

Синдром опережающей фазы сна характеризуется тем, что сон и пробуждение наступают раньше положенного. Человеку с таким синдромом трудно бодрствовать вечером, и он не может спать утром [64].

В юности я встречался с девушкой с синдромом опережающей фазы сна, она хотела спать на вечернем свидании после 18:00. Ее неумолимо клонило в сон. В итоге мы встречались только по выходным. В выходные я хотел спать до вечера, так как у меня синдром не-24-часового цикла сна — бодрствования, и я не высыпался в будни. Причиной нашего расставания стало то, что мы просто не могли нормально быть вместе. В будни после работы у нее не было сил идти на свидание. На выходных я часто просыпал встречи с ней либо приходил на свидание с дефицитом энергии и эмоций. На рис. 8 видно, что пиковый уровень гормона сна мелатонина у человека с синдромом опережающей фазы сна приходится уже на 9 часов вечера, в то время как у нормального человека пик выработки мелатонина наступает только к полуночи.  Пик мелатонина служит сигналом для организма, что пора спать. На рисунке сплошной черной линией обозначена кривая уровня мелатонина для нормального человека. В зависимости от того, приходит ли сон с опозданием или слишком рано, кривые уровня мелатонина (опережающий сон или задержка сна) набирают свой пик ранним вечером или уже ближе к рассвету. Различные факторы образа жизни в зависимости от того времени суток, когда они воздействуют на организм, способны сдвигать кривую уровня мелатонина на более ранний или более поздний период. Пик уровня мелатонина предшествует желанию заснуть. А сдвигание пика кривой мелатонина на более раннее либо более позднее время означает, что человек раньше либо позже захочет спать. Таким образом можно управлять временем вашего засыпания.

Как поменять свой ритм сна и бодрствования.

Пока наука не знает методов, позволяющих вылечить синдром не-24-часового цикла сна — бодрствования и синдром позднего засыпания [46]. Хотя эти состояния классифицируются как болезнь, важно воспринимать это не как болезнь, а как особенность. Так, например, синдром позднего засыпания встречается только у 0,13–0,17% взрослого населения (1:600) [52, 53, 54, 55], он не вписывается в общепринятый график труда и отдыха. Если у человека есть возможность жить и трудиться в соответствии с тем графиком, которого просит его организм, то это вообще не проблема. Проблема возникает тогда, когда нужно рано вставать на работу. Человек не высыпается и портит свое здоровье, сокращает себе жизнь. Положительный момент заключается в том, что в половине случаев такими отклонениями циркадных ритмов от нормы можно управлять.

Светотерапия 10 000 люкс и темная терапия

С помощью света можно управлять временем засыпания [34]. При планировании экспедиции на Марс встал вопрос о том, как человеку приспособиться к более длинным суткам на этой планете, которые длятся не 24 часа, как на Земле, а 24,65 часа.  Эксперименты показали, что длительное воздействие светом (светотерапия) «сбрасывает» биологические часы сна и бодрствования [34, 65]. В зависимости от времени воздействия (утро или вечер) световая терапия может ускорить или задержать наступление сна. Открытие имело большое значение не только для освоения человеком космоса, но и для лечения нарушений ритма сна и бодрствования на нашей планете.

В исследованиях было установлено, что световая терапия белым светом 10 000 люкс или синим светом 400 люкс (режим подбирает врач-сомнолог) в течение 30 минут после пробуждения может «убедить» наш организм просыпаться раньше и раньше отходить ко сну [66, 67]. Световая терапия применяется для управления циркадными ритмами при синдроме не-24-часового цикла сна — бодрствования, а также при синдроме позднего засыпания. И наоборот, при синдроме не-24-часового цикла сна — бодрствования, а также при синдроме позднего засыпания следует избегать синего света вечером. Также вечером лучше не пользоваться гаджетами, ноутбуком. Не следует смотреть телевизор. Достаточно только света маленькой свечки или света от Луны за несколько часов до желаемого засыпания — это называется «темная терапия». Исключение света вечером крайне важно для пациентов с синдромом позднего засыпания. Такие люди слишком чувствительны к вечернему свету [68].

Когда я был в Таиланде, утренний свет будил меня, атакуя мои глаза в 06:30 через открытое окно. Солнце в Таиланде скрывается за горизонтом в 18:30. Я специально не пользовался ничем, кроме света Луны и звезд, проникающих в комнату через открытое окно и, таким образом, с 18:30 находился почти в темноте. И уже к 20:00 мне хотелось спать. Стоило мне поработать с ноутбуком или воспользоваться светом в комнате, я уже мог заснуть только к утру. Попадая на сетчатку глаза, свет воздействует на клетки ipRGC, которые посылают сигнал в супрахиазматическое ядро гипоталамуса (центр сна и бодрствования) о том, что еще не время спать [69].

С другой стороны, при синдроме опережающей фазы сна люди хотят спать уже ранним вечером, а просыпаются еще до восхода солнца. Таким людям нужно, наоборот, сообщить в центр сна в вечернее время, что еще день и ложиться спать рано. Светотерапия 10 000 люкс вечером в период с 19:00 до 21:00 позволяет людям, склонным засыпать слишком рано, бодрствовать ранним вечером, засыпать в нормальное время и не просыпаться утром слишком рано [66, 70, 71]. При синдроме опережающей фазы сна необходимо избегать яркого света до полудня, использовать темные шторы в комнате, носить до полудня очки, блокирующие синий свет по дороге на работу или в школу [64], а начиная со второй половины дня и до позднего вечера обеспечивать яркий свет в местах своего нахождения.
Коррекция нарушенных циркадных ритмов дневным светом 10 000 люкс осуществляется сначала ежедневно, затем, в случае успеха, уже через день или каждый день в течение каждой третьей недели [67]. Удержать циркадные ритмы в новом режиме довольно сложно, рецидив наступает в 50% случаев [72].

Терапия мелатонином 0,5 мг

Мелатонин — основной гормон эпифиза, регулятор цикла сна — бодрствования. Препараты мелатонина применяют внутрь для облегчения засыпания или с целью корректировки циркадного ритма при резкой смене часовых поясов, на основании разрешения врача! Нужно понимать, что мелатонин — это не снотворное. Он не влияет на качество сна. А служит лишь сигналом, что пора заснуть.

Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств  США одобрило тасимелтеон, агонист рецепторов мелатонина 1-го и 2-го типов для управления синдромом не-24-часового цикла сна — бодрствования [66]. Сам мелатонин, вероятно, эффективнее, но он не регулируется Управлением. Терапию мелатонином 0,5 мг целесообразно начинать по назначению врача за 10–12 часов до средней точки сна (середина времени сна), если спать в произвольно выбранное время. Или за 6–8 часов до момента наступления сна, если засыпать, когда организм пожелает. Это может сдвинуть время естественного засыпания на 90 минут назад (± 30 минут). После этого, как только будет достигнута новая устойчивая точка естественного засыпания (переоценка через неделю или две), можно пересчитать среднюю точку сна при естественном засыпании. На практике может потребоваться до трех таких шагов [48]. Доза 3 мг и 0,3 мг мелатонина дают одинаковый эффект [73], но при приеме очень больших доз возникает больше побочных эффектов [74].

Лечение мелатонином имеет свой минус — результата достичь крайне сложно, и рецидив развивается почти у всех. Пациенты, которые лечились мелатонином, в 91,5% случаев сообщили о рецидиве режима сна в течение года после окончания лечения. Из них у 28,8% опять возникли нарушения уже через неделю после окончания лечения [75].
С другой стороны, при синдроме опережающей фазы сна люди хотят спать уже ранним вечером, а просыпаются еще до восхода солнца. Таким людям нужно, наоборот, сообщить в центр сна в утренние часы, что еще ночь и следует продолжать спать. В этом случае врач может назначить лечение мелатонином в дозе 0,5 мг сразу при пробуждении рано утром [64], чтобы человек потом снова попытался заснуть.

Кофе и другие стимуляторы

Если трудно заснуть вечером, то кофе и другие стимуляторы нужно употреблять только в первой половине дня — до полудня [76]. Регулярное утреннее употребление кофе (не путать с однократным, но не регулярным), не влияет на время засыпания вечером и качество сна [76]. Наилучшая модель для понимания, как действует кофе на сон и циркадные ритмы в целом, — слепые люди. У слепых циркадные ритмы не зависят от освещения. Полностью слепые люди с высокой вероятностью будут страдать от нарушения режима сна и бодрствования из-за неспособности света послать стимул в супрахиазматическое ядро головного мозга. Учитывая, что у таких людей циркадные ритмы не 24 часа, а длиннее (24, 32–24, 57 часа), ученые решили узнать, может ли кофеин изменять продолжительность циркадных ритмов у таких людей. Однако употребление 150 мг кофеина в первой половине дня (в 10:00) никак не влияло на их циркадные ритмы на протяжении многодневного лечения кофеином — от 39 до 84 дней подряд [77].
По аналогии можно предположить, что у людей, которые засыпают слишком рано и слишком рано просыпаются (синдром опережающей фазы сна), кофе в вечернее время (примерно в 19:00) предположительно может способствовать засыпанию и пробуждению в нормальное время.

Физические упражнения

Спортивная тренировка и приемы пищи также могут влиять на циркадные ритмы. Так, ранние в первой половине дня тренировки с исключением занятий после полудня должны способствовать более раннему засыпанию в вечернее время у людей, которым вечером сложно заснуть. А вечерние тренировки помогут людям с синдромом опережающей фазы сна [78]. Хотя данный подход пока имеет недостаточно доказательств эффективности, но достоверно сдвигает время пика мелатонина в течение суток.

Эволюция против научного прогресса

Эволюция приспособила людей к ночному сну и дневному бодрствованию, но научный прогресс подарил ночной свет, который все изменил. Далеко не у всех есть нарушения циркадных ритмов. Более того, например, синдром позднего засыпания наблюдается только у 0,13–0,17% взрослых [52, 53, 54] (у 1 из 600 человек).  Поэтому большинство «сов» ложатся спать поздно только из-за чрезмерного воздействия света вечером от телевизоров, ламп, компьютера и т. п. либо из-за действия иных факторов, способных влиять на время сна, например из-за вечерней спортивной тренировки.

Циркадные ритмы имеют решающее значение для здоровья человека. В прошлом день сменял ночь под воздействием солнечного света. Однако с тех пор, как появилось электрическое освещение, всепроникающее воздействие ночного освещения размыло границы дня и ночи, что затруднило синхронизацию биологических часов нашего организма. Это привело к росту депрессии, онкологических и других заболеваний. Исключение ночного освещения восстанавливает нормальные циркадные ритмы у большинства людей и помогает избавить их от депрессии и некоторых других заболеваний, связанных с нарушением циркадных ритмов [9].

В современной медицине для диагностики нарушений циркадных ритмов используют дневник сна. Наблюдение на основании дневника сна должно быть не менее 14 дней. Иногда используют полисомнографию, прежде всего чтобы исключить другие нарушения сна. Только на основании дневника сна можно исключить все воздействия, которые могут влиять на сон. И только если все факторы исключены, а человек все равно ложится спать в отличное от нормального время, врач может поставить диагноз нарушения сна и назначить лечение.

Выводы:

1. Дефицит сна сокращает жизнь. Слишком долгий сон может быть следствием имеющихся заболеваний, но сам по себе длительный сон не причина повышенного риска смертности - является нормальным.
2. Больные люди имеют хроническую усталость, которая побуждает их спать днем, что создает ложное представление о будто вредном сне в дневное время. У тех, кто спит дольше, могут быть сопутствующие заболевания, которые сами по себе повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, указывая на то, что длительный сон может быть маркером заболевания, но не причиной болезни. Дневной сон может компенсировать потерю сна в ночное время у тех, кто допоздна засиживается на работе или отдыхе, или дневной сон может быть связан с культурными факторами. У таких людей дневной сон может быть вполне здоровым и защитным.
3. Люди, которые мало спят и долго не могут заснуть, в несколько раз чаще болеют простудами, так как дефицит сна снижает функцию иммунитета
4. Ритмы сна и бодрствования возникли 2,5 миллиарда лет назад
5. Свет – самый сильный внешний сигнал, регулирующий ритмы сна и бодрствования
6. Когда нет дневного света во время полярной ночи, либо свет есть всегда во время полярного дня, сигналами регулирующими ритмы сна и бодрствования вместо света становятся другие механизмы
7. Люди с синдромом позднего засыпания (генетическая особенность, при которой люди ложатся спать и просыпаются позже, чем обычно) лучше себя чувствуют, ощущают бодрость, имеют большую работоспособность и большую продолжительность жизни, когда ложатся и просыпаются поздно, например засыпают утром, а просыпаются днем. В международной классификации болезней (МКБ-11) синдром позднего засыпания имеет специальный код — 7А60. Способа избавиться от синдрома позднего засыпания пока нет, так как сам синдром имеет генетическое происхождение.
8. Люди с синдромом позднего засыпания с отставанием реагируют на изменение освещенности окружающей среды. Их центр сна, находящийся в супрахиазматическом ядре гипоталамуса головного мозга, будто с запозданием передает информацию в эпифиз для синтеза мелатонина. Работа в вечернюю или ночную смену или работа дома приносит меньше неудобств при синдроме позднего засыпания, и пациенты довольны своей жизнью. Другие люди находят выход в особом графике сна: 4–5 часов сна утром и столько же — вечером.
9. В международной классификации болезней (МКБ-11) синдром не-24-часового цикла сна — бодрствования, когда время засыпания и пробуждения смещается ежедневно вперед, чаще всего на 1 час, имеет специальный код — 7А63. Такие люди имеют 25 часов в сутках. С точки зрения науки это может быть и нормой, так как такое изменение бывает генетически обусловленным. Человек с синдромом не-24-часового цикла сна — бодрствования здоров и чувствует себя хорошо, если образ жизни и работа позволяют ему ложиться и вставать в обусловленное его индивидуальными ритмами время суток.
10. Для синдрома не-24-часового цикла сна — бодрствования в отличие от синдрома позднего засыпания свойственны более короткий интервал времени от начала сна до минимума температуры тела, более длинный интервал времени между минимумом температуры тела и пробуждением, а также более длинный интервал между пиком концентрации мелатонина и временем начала сна
11. Синдром опережающей фазы сна характеризуется тем, что сон и пробуждение наступают раньше положенного. Человеку с таким синдромом трудно бодрствовать вечером, и он не может спать утром.

Библиография

1. link.springer.com/content/pdf/10.1186/1471-2202-11-56.pdf
2. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21731146
3. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17969458
4. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26412074
5. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16259539
6. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24497652
7. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12377293
8. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17640152
9. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28140399
10. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31320283
11. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21494667
12. nice.org.uk/guidance/cg90/chapter/key-priorities-for-implementation
13. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9415946
14. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22573693
15. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15076753 
16. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24228900 
17. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25825158 
18. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26140821 
19. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27510422 
20. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30517670
21. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22071480 
22. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19040608
23. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8621064
24. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18388298
25. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6985367
26. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6984725
27. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29746692
28. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2562046
29. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2575411
30. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8238617
31. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7871104
32. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19139325
33. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16761955
34. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20161220
35. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1619000
36. leep.health.am/index.php?/sleep/more/circadian-rhythms
37. en.wikipedia.org/wiki/File:Erupción_en_el_volcán_Sabancaya,_Perú.jpg
38. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22622569
39. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23151577
40. pxhere.com/ru/photo/786707
41. doi.org/10.1080/09291010600738551
42. space.com/18917-astronauts-insomnia-light-bulbs.html
43. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19188586
44. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27734240
45. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30105851
46. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11777076
47. psychology.wikia.org/wiki/Delayed_sleep_phase_disorder
48. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29445534
49. cambridge.org/core/journals/advances-in-psychiatric-treatment/article/misdiagnosing-sleep-disorders-as-primary
50. psychiatric-conditions/67257F4BC8E9DADA2E4D928D7330D5D1
51. emedicine.medscape.com/article/1188944-overview
52. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30480971
53. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10219492
54. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10607071
55. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10459707
56. my.clevelandclinic.org/health/diseases/14295-delayed-sleep-phase-syndrome-dsps-in-children-and-adolescents
57. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21704558/
58. ionator.blogs.nytimes.com/2010/04/19/sleeping-or-not-by-the-wrong-clock
59. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17964201
60. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1435929
61. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18024690
62. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12796546
63. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11058797
64. sciencedirect.com/topics/neuroscience/advanced-sleep-phase-disorder
65. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17684566
66. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414986
67. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18797560
68. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21243069
69. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17637502
70. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21243069
71. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18041479
72. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30349414
73. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16295212
74. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12069043
75. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9562922
76. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25454674
77. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25891543
78. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18776968