Омега-3 не доказаны в первичной профилактике ССЗ и немного эффективны во вторичной

Омега-3 не имеют доказательств пользы для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у здоровых людей без сердечно-сосудистых заболеваний - в первичной профилактике. Омега-3 имеют доказательства небольшой эффективности для снижения риска смертности от ССЗ у людей после инфаркта или при сердечной недостаточности II-IV класса, а также при ишемической болезни сердца - во вторичной профилактике. В абсолютном выражении 56 пациентов нуждались в лечении с помощью омега-3 в течение 3,9 лет при сердечной недостаточности, чтобы избежать одной смерти, что конечно очень немного, но каждый решит для себя сам достаточно ли ему такой защиты

Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - в чем отличие?

Под первичной профилактикой понимают мероприятия по предупреждению развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). 

Вторичная профилактика направлена на уменьшение осложнений, частоты рецидивов и прогрессирования уже имеющихся ССЗ.

Иными словами первичная профилактика предупреждает появление ССЗ в будущем, а вторичная - предупреждает осложнения из-за уже имеющихся ССЗ. Первичная профилактика - это профилактика для относительно здоровых людей, а вторичная - для уже больных. И больных не потому, что пациент себя посчитал больным, а потому, что именно врач поставил диагноз.

А теперь важно понимать, что полезное для вторичной профилактики, может быть вредно в первичной. Например, отложение кальция в тканях сердца и сосудов ускоряет старение, повышает риск смерти и риск будущих ССЗ [ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23603848]. Но иное дело во вторичной профилактике, когда уже сформировалась значительная атеросклеротическая бляшка в коронарных артериях (более 50% стеноза), которая может оторваться и убить человека. И тут уже не до старения. Тут бы выжить в краткосрочной перспективе. И вот тут кальцификация бляшки повышает ее стабильность - цементирует ее, предупреждая от разрыва.

Поэтому недопустимо применять методы вторичной профилактики ССЗ к первичной, если не доказано в РКИ ее эффективность и в первичной профилактике также. Вот, например, омега-3 доказано в рандомизированном контролируемом исследовании на людях повышает именно стабильность бляшки при ишемической болезни сердца - то есть во вторичной профилактике, когда омега-3 индекс по итогам анализа крови достигает 4% [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31055222]. В таком случае будет ли полезно пить омега-3 в первичной профилактике? Как мы уже поняли - не факт, и не факт, что это даже не навредит. Чтобы повысить омега-3 индекс с 2,7 до 4% достаточно употреблять 1 грамм рыбьего жира [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30415637]. В то время как добавка входящих в состав рыбьего жира 2,7 граммов эйкозапентаеновой кислоты может добавить 3,3%, а 2,7 граммов докозагексаеновой кислоты может добавить 5,6% к омега-3 индексу [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28515020]. Например, если омега-3 индекс был 2,7 то поле терапии 2,7 граммов докозагексаеновой кислотой омега-3 индекс будет 2,7 + 5,6% = 8,3%

Итак, если врач, а не мы сами себе, определили наличие следующих сердечно-сосудитых заболеваний атеросклеротического генеза, то нам нужна вторичная профилактика:

• Ишемическая болезнь сердца
• Стенокардия
• Инсульт в анамнезе
• Инфаркт сердца в анамнезе
• Сосудистая деменция
• Атеросклероз нижних конечностей, например перемежающаяся хромота
• Обнаружены значимые атеросклеротические бляшки сонных, либо вертебральных, либо коронарных артерий (стеноз > 50%)

В противном случае омега-3 не имеют доказательств пользы для нас, так как их польза не доказана в первичной профилактике и теоретически в первичной профилактике пить омега-3 может быть даже вредно, как вы понимаете. Омега-3 - это для уже глубоко больных, а не для какой-то там мифической защиты сосудов и сердца. Важно это не путать. И даже больным ССЗ омега-3 дает всего несколько дополнительных месяцев жизни, в лучшем случае, когда применяется в первые месяцы после инфаркта, а не уже потом. И стоимость каждого года жизни среди людей употребляющих омега-3 составляет около 25 000 евро. То есть здравоохранение должно потратить эту сумму денег, чтобы добавить в сумме 1 год жизни в популяции [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17575805]. Почему такая большая цифра? Потому, что омега-3 далеко не всем помогает даже во вторичной профилактике, а кому помогает - польза очень маленькая. А большую пользу из таблеток в защите при ССЗ что дает? Ответ - статины.

А теперь давайте подробнее разберем доказательства.

Нет доказательств пользы омега-3 в первичной профилактике ССЗ - это когда у людей нет сердечно-соудитых заболеваний

У людей без сердечно-сосудистых заболеваний чем выше омега-3 индекс, тем ниже риск смертности [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33888689]. Значит ли это, что в первичной профилактике омега-3 полезны? Конечно нет. Ведь более высокий уровень омега-3 индекс наблюдается у людей, которые лучше питаются, едят больше овощей и полезных растительных продуктов питания. И пользу может давать именно правильное питание. Например, образованные люди ввиду своей начитанности имеют больше шансов правильно питаться, и имеют более высокий омега-3 индекс [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25335443], а ведь образованные люди дольше живут по целому ряду причин. Поэтому, связь омега-3 индекса не может означать причину - не может означать, что именно омега-3 индекс может снижать смертность в первичной профилактике. Если бы любая связь была причиной, то стоило бы запретить бракосочетания в штате Кентукки, так как количество людей, утонувших после падения с рыбацкой лодки, имеют сильную положительную связь с уровнем браков в Кентукки (коэффициент корреляции = 0.952407 [tylervigen.com/view_correlation?id=598]), а также стоило бы закрыть все лыжные курорты в США, либо разрешить только бесплатные – за счет государства, так как количество людей, которые умерли, запутавшись в своих простынях, имеет сильную положительную связь с уровнем общего дохода от лыжных курортов в США (коэффициент корреляции = 0.969724 [tylervigen.com/view_correlation?id=1864]). Выглядит абсурдным? Чтобы не было абсурда, любая связь должна быть проверена в экспериментах. Давайте рассмотрим эксперименты - рандомизированные двойные плацебо контролируемые исследования.

В следующем эксперименте средний омега-3 индекс вырос до 4,1% (увеличение на 54,7%) в группе лечения омега-3. Добавление омега-3 жирных кислот не приводило к более низкой частоте серьезных сердечно-сосудистых событий или рака, чем плацебо в первичной профилактике  [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30415637]. 

• Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование (РКИ)
• Количество участников исследования: 25 871
• Продолжительность исследования: 5,3 года
• Характеристика пациентов: возраст 50+ лет - средний возраст 67,1 лет
• Что пытались проверить: может ли лечение омега-3 снижать частоту сердечно-сосудистых событий (совокупность инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний) и тотальный инвазивный рак
• Дозировка омега-3: эйкозапентаеновая кислота 460 мг + докозагексаеновая кислота 380 мг в сутки

Нарушение функции эндотелия - причина развития сердечно-сосуджитых заболеваний. В данном эксперименте лечение омега-3 не улучшило функцию эндотелия у здоровых людей, что ставит под сомнение пользу омега-3 для первичной профилактики ССЗ [ubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21865334].

• Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование (РКИ)
• Количество участников исследования: 312
• Продолжительность исследования: 12 месяцев
• Характеристика пациентов: здоровые люди в возрасте 45-70 лет - без ССЗ, без диабета и заболеваний почек и др.
• Что пытались проверить: может ли употребление омега-3 улучшить функцию эндотелия
• Дозировка омега-3: 1,8 граммов из рыбы в сутки

В следующем исследовании лечение омега-3 в первичной профилактике ССЗ не снизило риск серьезных сердечно-сосудистых событий и риск смертности у пациентов с диабетом без ССЗ [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30146932].

• Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование (РКИ)
• Количество участников исследования: 15 480
• Продолжительность исследования: 7,4 года
• Характеристика пациентов: с диагнозом сахарный диабет без ССЗ атеросклеротического генеза
• Что пытались проверить: может ли терапия омега-3 снизить риск серьезного сосудистого события (т. е. нефатальный инфаркт сердца, инсульт, транзиторная ишемическая атака или смерть из-за ССЗ, за исключением подтвержденного внутричерепного кровоизлияния). 
• Дозировка омега-3: 1 грамм

Лечение омега-3 во вторичной профилактике было связано со снижением риска смертности от ССЗ на 9% [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32634581]. Однако это не было отмечено для снижения смертности от всех причин! Эффективность эйкозапентаеновой кислоты была выше, чем докозагексаеновой кислоты. Хотя во вторичной профилактике были снижены риск умереть от сердечно-сосудистых причин и инфаркта сердца, однако в первичной профилактике защитный эффект лечения омега-3 не наблюдался ни от каких ССЗ! 

• Дизайн исследования: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований 2020 года
• Количество участников исследования: 81 073
• Продолжительность исследования: не менее 1 года
• Характеристика пациентов: разные - здоровые и с ССЗ
• Что пытались проверить: может ли терапия омега-3 повлиять на исходы сердечно-сосудистых заболеваний и на общей риск смертности
• Дозировка омега-3: не менее 1 г/сут

Дозы омега-3 более, чем 4 грамма в сутки могут уже повышать риски гемморагического инсульта. Поэтому большие дозы не рекомендуются [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17047219] [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27226718]. Есть предположение, что у пациентов с высоким 10-летним риском ССЗ по шкале риска SCORE, но без сердечно-сосудистых заболеваний в первичной профилактике при терапии статинами с низким уровнем ЛПНП, но с высоким уровнем триглицеридов можно снизить риск смертности посредством терапии самой высокой безопасной дозой омега-3 (эйкозапентаеновой кислоты 4 грамма в сутки). Однако многоцетровое клиническое исследования в 21 стране мира подобного вмешательства прекратилось досрочно из-за отсутствия эффективности [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30125052].

• Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование (РКИ)
• Количество участников исследования: 13 086
• Продолжительность исследования: 5 лет
• Характеристика пациентов: пациенты с высоким 10-летним риском ССЗ по шкале риска SCORE, но без сердечно-сосудистых заболеваний в первичной профилактике при терапии статинами с низким уровнем ЛПНП, но с высоким уровнем триглицеридов
• Что пытались проверить: может ли омега-3 в самой высокой дозе снизить риск смерти от ССЗ, инфаркта сердца, инсульта, коронарной реваскуляризации или госпитализации по поводу нестабильной стенокардии.
• Дозировка омега-3: омега-3 эйкозапентаеновая кислота (4 грамма в сутки)

Вывод: В настоящее время нет доказательств эффективности терапии, как низкими, так и средними, так и самыми высокими дозами омега-3 для снижения риска ССЗ или смертности от ССЗ в первичной профилактике. Но во вторичной профилактике небольшая польза все же наблюдается. Давайте ее рассмотрим.

Откуда взялась гипотеза про омега-3 индекс?

Гипотеза про омега-3 индекс появилась не как результат большого эксперимента, где людям специально повышали омега-3 индекс и затем проверяли смертность, а как попытка William S. Harris и Clemens von Schacky собрать в одну биомаркерную идею уже опубликованные данные. В 2004 году [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15208005] они предложили считать омега-3 индексом сумму эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот в мембранах эритроцитов, выраженную в процентах от всех жирных кислот. Идея была логичной: эритроциты могут отражать долгосрочный статус EPA и DHA лучше, чем анкеты питания. Но пороги ниже 4% как «высокий риск» и около 8% как «низкий риск» были не строго доказаны, а оценены по косвенным данным из разных ранее опубликованных исследований.

Важная деталь в том, как именно это было сделано. Авторы провели небольшое дозозависимое исследование, чтобы показать, что приём EPA и DHA действительно повышает омега-3 индекс. Но связь с риском смерти они не проверяли заново в собственном большом проспективном исследовании. Они брали опубликованные данные, переводили разные показатели омега-3 в крови в предполагаемый омега-3 индекс и на этой основе строили картину, где около 8% выглядело как зона меньшего риска, а ниже 4% как зона большего риска. Это не открытие порога, а реконструкция порога.

В 2017 году Harris, Liana Del Gobbo и Nathan Tintle сделали похожий шаг уже на основе 10 проспективных когорт [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28511049]. Они оценили, что при увеличении омега-3 индекса на 1 стандартное отклонение риск смерти от ишемической болезни сердца был ниже, а переход от примерно 4% к примерно 8% мог соответствовать снижению риска примерно на 30%. Но это снова был вторичный расчёт по уже существующим когортным данным, а не экспериментальная проверка того, что искусственное повышение омега-3 индекса до 8% снижает смертность.

Поэтому слабое место всей истории не в том, что омега-3 индекс бессмысленный. Как биомаркер потребления EPA и DHA он вполне понятен. Слабое место в другом: пороги 4% и 8% выглядят как красивая карта риска, но не как надёжно установленная граница. Если порог ищется по разрозненным данным, с пересчётами, разными исходами, разными популяциями и множественными сравнениями, то возрастает риск, что часть «сигнала» является статистическим шумом. Особенно если отдельные исходные исследования имели небольшое число событий, широкие доверительные интервалы или недостаточную мощность.

Здесь уместна логика Дэвида Колкухона [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26064558]: при p около 0,05 и низкой мощности доля ложных открытий может быть очень высокой. Если исследование плохо ловит настоящий слабый сигнал, случайные срабатывания остаются и начинают выглядеть как закономерность. В таком поле красивый порог может родиться не потому, что природа действительно поставила границу на 8%, а потому что исследовательская система нашла удобную линию на шумной карте.

Гипотеза про омега-3 индекс возникла из биологически правдоподобной идеи и вторичного анализа наблюдательных данных. Она может быть полезной как исследовательская гипотеза, но сама по себе не доказывает, что достижение уровня 8% снижает смертность. Порог 8% — это скорее ориентир, предложенный авторами, чем достоверно установленная экспериментальная цель.

Есть доказательства скромной пользы омега-3 во вторичной профилактике ССЗ - это когда у людей уже есть опасные сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза

Итак, вторичная профилактика ССЗ - это уже когда есть сердечно-сосудистые заболевания, и чаще всего ишемическая болезнь сердца, которая возникает часто из-за значительных бляшек в коронарных артериях, нарушающих ток крови. Поэтому выглядит логично исследование, упомянутое в начале статьи. Напомню, омега-3 индекс на уровне 4% повышает стабильность бляшки при ишемической болезни сердца - то есть во вторичной профилактике [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31055222]. А мы уже рассмотрели доказательства, что такого уровня омега-3 индекса можно добиться дозировкой рыбьего жира 1 грамм.

В результате ишемической болезни сердца (ИБС) происходит инфаркт сердца. Логично предположить, что омега-3 может быть полезны после инфаркта, так как стабилизирует бляшку, предупреждая ее разрыв и смерть. Что не касается здоровых людей. Но с ИБС может помочь выжить. Поэтому у пациентов после перенесенного инфаркта сердца в первые месяцы лечения на фоне традиционной терапии лекарствами и изменением образа жизни омега-3 в дозе 1 г/сут сократили риск внезапной смерти. Однако этот эффект довольно маленький. Так, чтобы добиться одного дополнительного года жизни среди пациентов, нужно было потратить на лечение 25 000 евро [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17575805].

• Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование (РКИ)
• Количество участников исследования: 11 323 из 172 медицинских центров
• Продолжительность исследования: 3,5 лет
• Характеристика пациентов: пациенты после инфаркта миокарда - средний возраст 59 лет
• Что пытались проверить: может ди омега-3 снизить риск смертности от ССЗ у пациентов поле перенесенного инфаркта на фоне традиционной терапии
• Дозировка омега-3: 1 грамм в сутки

Лечение омега-3 в дозе 1 г/сут сократило риск смертности у пациентов с сердечной недостаточностью на 9% [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18757090]. В абсолютном выражении 56 пациентов нуждались в лечении с помощью омега-3 в течение 3,9 лет, чтобы избежать одной смерти, что конечно очень немного, но каждый решит для себя сам достаточно ли ему такой защиты

• Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование (РКИ)
• Количество участников исследования: 6975 человек в 326 центрах кардиологии
• Продолжительность исследования: 3,9 лет
• Характеристика пациентов: пациенты с хронической сердечной недостаточностью II-IV класса
• Что пытались проверить: может ли лечение омега-3 при сердечной недостаточности увеличить время до смерти, до госпитализации по сердечно-сосудистым причинам
• Дозировка омега-3: 1 г/сутки

А вот когнитивные функции омега-3 не помогает охранить даже во вторичной профилактике   [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32305302] [pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29546292]. 

Вывод:

1. Омега-3 не имеют доказательств пользы для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у здоровых людей без сердечно-сосудистых заболеваний - в первичной профилактике.
2. Омега-3 имеют доказательства небольшой эффективности для снижения риска смертности от ССЗ у людей после инфаркта или при сердечной недостаточности II-IV класса - во вторичной профилактике. В абсолютном выражении 56 пациентов нуждались в лечении с помощью омега-3 в течение 3,9 лет при сердечной недостаточности, чтобы избежать одной смерти, что конечно очень немного, но каждый решит для себя сам достаточно ли ему такой защиты

Предлагаем Вам оформить почтовую подписку на самые новые и актуальные новости, которые появляются в науке, а также новости нашей научно-просветительской группы, чтобы ничего не упустить.

Автор статьи — Веремеенко Дмитрий Евгеньевич, основатель исследовательского проекта, изучающего терапии, направленные на увеличение продолжительности жизни человека "Лаборатория Экспертных Исследований Тераностика" (nestarenie.ru/slb-expert_.html), создатель экспертной системы Тераностика, основатель Nestarenie Camp (https://nestareniecamp.ru), со-основатель on-line курса Nestarenie, автор книги "Диагностика старения" (https://nestarenie.ru/Diagnostika.pdf), и со-автор книги "Как дожить до 22 века" (http://book.hostenko.com), создатель блога https://nestarenie.ru, Тел. +7 925 9244328 Dmitriy-tae@yandex.ru

Группа nestarenieRU в Facebook www.facebook.com/groups/nestarenie

Мой аккаунт в Facebook: https://www.facebook.com/nestarenieRU

YouTube-канал https://www.youtube.com/c/nestarenieRU

Знаете ли вы, что сайт nestarenie.ru — объективно один из самых популярных в России ресурсов про старение и долголетие - в Яндексе, в Гугле, по количеству, качеству и лояльности аудитории. nestarenie.ru имеет потенциал, чтобы стать одним из самых популярных сайтов о борьбе со старением не только в России, но и в мире. Для этого нужны деньги. Я призываю всех сделать пожертвования, а также убедить своих друзей поступить аналогично.

1. 1. • Карта Viza (доллары): для переводов за пределами РФ
      • Реквизиты, если помощь осуществляется на счет организации: (рубли):  Помощь для развития