Может ли врач видеть эффективность лечения?

 Когда врач говорит «в моей практике это лечение помогает» или «я видел, что оно вредно», это не доказательство — это иллюзия опыта. На первый взгляд кажется, что личная практика должна быть самым надёжным источником истины, ведь врач видит пациентов, результаты, анализы. Но на деле всё наоборот: именно клиническая практика систематически обманывает врача.

Исследования показывают, что врачи крайне плохо предсказывают, как поведут себя пациенты и как они отреагируют на лечение. Так, работа Phillips и соавт. (2011, Patient Education and Counseling) показала, что точность врачей в оценке приверженности пациентов к терапии составляет всего 10–40 % — не лучше случайного угадывания. Это значит, что врач почти всегда ошибается, когда думает, что знает, кто пьёт таблетки, а кто нет. Из-за этого врачу кажется, будто лекарство не работает или наоборот вызывает ухудшение, хотя причина часто в том, что пациент просто не принимал препарат или принимал неправильно.

Добавим сюда ещё одно открытие: врачи почти всегда неверно угадывают даже предпочтения пациентов по лечению. Классическое исследование Coppola и соавт. (2001, Archives of Internal Medicine) показало, что когда врач решает, чего «наверняка хотел бы пациент», он ошибается чаще, чем члены семьи пациента. И что особенно важно — госпитальные врачи чаще всего выбирают варианты чрезмерного лечения, которые пациенты сами считали бы худшим исходом, чем смерть. То есть врач может быть абсолютно уверен, что делает добро, а на деле делает вред.

Ошибки восприятия касаются не только эффективности, но и вреда. Обзор Evidence-Based Nursing (Levine и соавт., 2006) объясняет, что наблюдения врачей о побочных эффектах почти всегда вводят в заблуждение. Когда врач видит ухудшение после назначения препарата, он естественно думает, что виновато лекарство. Но без контрольной группы невозможно понять, не совпало ли это с естественным течением болезни. Врач видит связь во времени и принимает её за причинность, хотя это может быть просто совпадение. Авторы подчёркивают: только рандомизация и контроль способны отличить реальный вред от ложного. Всё остальное — субъективные впечатления и ошибки наблюдения.

На это накладывается ещё один слой искажений — ожидания. Исследование Rheims и Ryvlin (2012, Epileptic Disorders) показало, что даже в двойных слепых РКИ ожидания врача и пациента могут искажать результаты. Пациенты, получившие «непредпочтительное» лечение, чаще сообщают о побочных эффектах, а врачи, которые заранее не верят в препарат, невольно замечают и усиливают эти жалобы. То есть врач может видеть вред там, где его нет только потому, что его ожидание становится самореализующимся пророчеством.

Когда же врач ссылается на «данные реальной практики», тут тоже подстерегает ловушка. В статье Schindler и Bridge (2021, AMWA Journal) показано, что реальные данные — это не объективная картина, а сплошной шум: пациенты разные, дозы разные, сопутствующие болезни разные, ошибки в записях — сплошь и рядом. Без случайного распределения и контроля за факторами невозможно понять, что именно вызвало эффект. Врач видит, что у его пациента стало хуже, и решает, что виновато лекарство, хотя настоящая причина может быть в возрасте, генетике, других препаратах или в том, что больной просто перестал соблюдать рекомендации.

Даже когда врач уверен, что видит вред, это часто иллюзия статистики. В обзоре Evidence-Based Nursing прямо говорится: большинство клинических испытаний не рассчитаны на выявление редких или отсроченных эффектов. Поэтому врачи начинают собирать «случаи» и делать выводы о вреде, но это всегда риск ложной тревоги — эффект, кажется, потому что человек замечает редкие совпадения и запоминает именно их.

И, наконец, феномен «медицинской традиции», описанный в AMWA Journal (Schindler & Bridge, 2021): врачи продолжают назначать методы, которые давно доказали меньшую эффективность, просто потому что привыкли. Если врач много лет «видел» результат, он будет уверен, что метод работает, даже когда исследования показывают обратное. Так формируется уверенность в иллюзии.

Вывод: клиническая практика не раскрывает истину — она её маскирует. Врач видит не эффективность, а свои ожидания, привычки, ошибки отбора и случайные совпадения. Только строго спланированные рандомизированные исследования вскрывают реальное действие терапии, отделяя эффект лекарства от игры ума и статистического шума. Личный опыт врача — это не наука, а человеческий мираж, который может сделать бесполезное лечение «чудодейственным», а безопасное — «вредным».

Когда врач говорит «я вижу, что помогает» — чаще всего он видит не действие препарата, а отражение собственных когнитивных искажений. Только клинические исследования показывают правду, всё остальное — обман зрения.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1684/epd.2012.0533

https://amwajournal.org/index.php/amwa/article/view/142/119 https://ebn.bmj.com/content/9/4/100

https://europepmc.org/backend/ptpmcrender.fcgi?accid=PMC3149713&blobtype=pdf

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/647248