Толщина комплекса интим-медиа (КИМ) общей сонной артерии – маркер старения сосудов и смертности от инсульта и инфаркта

Толщина комплекса интим-медиа (КИМ) общей сонной артерии (их две - левая и правая, нужно измерять обе), измерение проводится при ультразвуковой допплерографии сонных артерий (УЗДГ).

Интим сосудов — это внутренняя часть сосудов, которая выстилает внутреннюю полость. Её толщина — показатель возраста сосудов. Это один из показателей возраста артерий. Ведь, чем уже просвет в сосудах, тех хуже протекает через сосуд кровь, хуже кровоснабжаются все органы и системы организма. На картинке слева показан чуть более молодой сосуд, а справа — более старый, в котором увеличена толщина КИМ. В результате уменьшен просвет, и ухудшен ток крови по такому сосуду. 

Связь между толщиной КИМ и сердечно-сосудистыми событиями была продемонстрирована неоднократно.

Связь между толщиной КИМ и сердечно-сосудистыми событиями была продемонстрирована неоднократно. Увеличение толщины КИМ, измеренное неинвазивно с помощью УЗИ, напрямую связано с повышенным риском развития инфаркта миокарда и инсульта у пожилых людей без ССЗ в анамнезе [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9878640]. В Роттердамском исследовании было показано, что однократное измерение толщины КИМ сонных артерий имеет такое же значение, как и обычно используемые факторы риска ССЗ SCORE в прогнозировании ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11441197]. Исследование риска атеросклероза в сообществах (ARIC) показало, что толщина КИМ 1 мм и более была связана с повышением риска ишемической болезни сердца в 2-5 раз и в 4-8 раз с повышением риска инсульта [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9290509] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10707916]. 

Толщина КИМ монотонно увеличивается с возрастом ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28455973 (смотрите график слева). В ряде исследований было показано, что толщина комплекса интима-медиа (КИМ) сонной артерии растет с возрастом и является хорошим индикатором старения. До 25 лет толщина КИМ в среднем ниже 0,6 мм ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28455973 ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29752816, но уже к 45 годам КИМ в среднем 0,7 мм. И даже в 25-34 года (лет) он у мужчин может достигать отметки 0,7 мм. Увеличение толщины КИМ сонной артерии всего на 0,1 мм статистически значимо увеличивает риск инфаркта сердца на 15%, а риск инсульта мозга на 18% с учетом поправок на возраст и пол ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17242284 

Традиционные факторы риска ССЗ, такие как старение, мужской пол, повышенное артериальное давление, повышенный индекс массы тела, высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), сахарный диабет и курение, как оказалось, связаны с ростом толщины КИМ [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2237950] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1579968] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8422340] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1387172] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1877584] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2065047] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1448818] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1448826] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9165359] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23568273]. В настоящее время более 20 когортных исследований, выполненных среди пациентов с предыдущими сосудистыми заболеваниями или без них, а также с факторами риска ССЗ и без них, последовательно показали, что повышение толщины КИМ связано с повышенным риском ССЗ, независимо от установленных сосудистых факторов риска (!) [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20435179] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22910757]. Кроме того, повышение толщины КИМ было связано с наличием поражения белого вещества в головном мозге, с гипертрофией левого желудочка сердца [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8098390] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9006810] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8793699] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8986927], с заболеваниями почек [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9303013], с эндотелиальной дисфункцией, измеренной на уровне плечевой артерии [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10559028]. Исследование риска атеросклероза в сообществах в одном из самых ранних отчетов показало, что исходные уровни установленных факторов риска (таких как диабет, артериальная гипертензия, ЛПНП и ЛПВП) были связаны с повышенным прогрессированием толщины КИМ [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11772783]. 

Измерения КИМ отражают атеросклероз в других местах, а не только в сонных артериях.

В различных исследованиях оценивалась связь между толщиной КИМ и наличием атеросклеротических нарушений в других отделах артериальной системы. Были показаны связи между толщиной КИМ сонной артерии и наличием атеросклеротических нарушений, в том числе отложением кальция, в брюшной аорте [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8257458]. Показана связь между толщиной КИМ сонной артерии и наличием атеросклеротических нарушений в артериях нижних конечностей [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7981175] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9040688] и также в коронарных (!) артериях [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24229768] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15784765]. В недавнем систематическом обзоре большинство исследований (29 из 33) показали положительную связь между толщиной КИМ и ангиографически оцениваемым коронарным атеросклерозом [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277033]. Несколько исследований, рассматривающих связь между толщиной КИМ и КОРОНАРНЫМ КАЛЬЦИЕМ, показали аналогичные результаты [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17727858] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25116876] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17597051]. Таким образом, взаимосвязь, выявленная между толщиной КИМ и коронарным атеросклерозом в различных исследованиях, подтверждает представление о том, что измерения КИМ отражают атеросклероз в других местах.

Воспроизводимость измерения толщины КИМ значительно улучшается с годами и уже сегодня значительно лучше, чем в предыдущие годы.

Возникают вопросы, годится ли ручное или полуавтоматическое измерение толщины КИМ. Два недавних исследования показали, что ручное и полуавтоматическое обнаружение краев дальней стенки КИМ приводит к высокой воспроизводимости и в значительной степени показывает сходные отношения к факторам риска ССЗ, скорости изменения и к эффектам лечения [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19812693] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21726301]. Под воспроизводимостью подразумевается, что при измерении толщины КИМ у конкретного пациента сегодня, полученное значение должно быть аналогично полученному завтра или на следующей неделе. Более того, воспроизводимость измерения толщины КИМ значительно улучшается с годами и уже сегодня значительно лучше, чем в предыдущие годы [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9056629]. Коэффициенты внутриклассовой корреляции (ICC) показали, что ICC колебался от 0,60 до 0,75 в исследованиях, проведенных в конце восьмидесятых годов [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7730896] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1926258] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1636178] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1887507] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7734010], в то время как, более недавние исследования сообщили ICC между 0,80 и 0,95 [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14662281] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17355745] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17407645].

При анализе исследований, в которых сравнивали эффективность статинов по влиянию на толщину КИМ в сравнении с плацебо, все исследования, за исключением одного, показали статистически значимое положительное влияние терапии статинами на скорость изменения толщины КИМ. Терапии статинами ингибируют атеросклеротическое заболевание на субклинической стадии и обеспечивают доказательства того, что измерения толщины КИМ способны показать благотворное влияние статинов. Влияние лечения, направленное на снижение уровня холестерина, на будущие коронарные события было опосредовано через измерение скорости изменения толщины КИМ. Тем не менее нужны дополнительные РКИ для подтверждения полученных данных при терапии статинами.

При анализе исследований, в которых сравнивали эффективность статинов по влиянию на толщину КИМ в сравнении с плацебо, все исследования, за исключением одного, показали статистически значимое положительное влияние терапии статинами на скорость изменения толщины КИМ. В метаанализе семи исследований статинов на различных схемах терапии статины были связаны со средним ежегодным уменьшением толщины КИМ на 0,012 мм "statin therapy was associated with a mean annual change in CIMT of −0.012 mm (95% confidence interval [CI]: −0.016 to −0.007)" [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15760471]. Другой мета-анализ 11 исследований статинов показал, что разница в скорости изменения толщины КИМ между терапией статинами и плацебо составила 0,040 мм "the difference in the rate of change in CIMT between statin therapy and placebo was −0.040 mm (95% CI: −0.052 to −0.028)" [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15514180]. Систематический обзор до декабря 2011 года оценил 21 рандомизированное контролируемое исследование с использованием различных статинов с минимальным сроком наблюдения 6 месяцев. Этот метаанализ с участием 6317 человек показал, что объединенная средневзвешенная разница в скорости прогрессирования между терапией статинами и плацебо или обычным лечением для толщины КИМ составила -0,029 мм "mean difference in progression rate between statin therapy and placebo or usual care for the common CIMT was −0.029 mm (95% CI: −0.045, −0.013)" [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23095240]. Исследования статинов показывают, что терапия статинами ингибирует атеросклеротическое заболевание на субклинической стадии и обеспечивает доказательства того, что измерения толщины КИМ способны показать благотворное влияние статинов. Однако возникает вопрос, есть ли доступны данные, которые оценивают, связано ли изменение толщины КИМ с изменением риска сердечно-сосудистых событий? В частности, в мире клинических испытаний, такое наблюдение рассматривается как заключительная часть цепочки доказательств для поддержки измерения толщины КИМ для использования в исследованиях [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20698890]. В течение почти 9 лет, наблюдались 146 мужчин в возрасте от 40 до 59 лет, которые ранее перенесли операцию аортокоронарного шунтирования и проходили терапию, направленную на снижения уровня холестерина в крови. В результате было отмечено, что чем сильнее прогрессировало утолщение КИМ, тем выше был уровень конечных сердечно-сосудистых событий [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9471928]. Кроме того, хоть в общем лечение было связано со снижением скорости прогрессирования роста толщины КИМ и роста конечных сердечно-сосудистых событий, но после корректировки скорости изменения толщины КИМ влияние лечения на нефатальный инфаркт миокарда или коронарную смерть больше не было очевидным. Этот вывод указывает на то, что влияние лечения на коронарные события было опосредовано через измерение скорости изменения толщины КИМ. Также эти данные показывают, что толщина КИМ сонных артерий включает дополнительную информацию о прогнозировании коронарных событий за пределами ангиографического измерения сужения лучевой артерии. Ассоциация прогрессирующих коронарных атеросклеротических поражений с факторами риска и риском развития коронарных событий была определена с помощью серийной коронарографии. Однако прогрессирование ранних прединтрузивных фаз атеросклероза не может быть определено с помощью ангиографии, поскольку этот метод позволяет визуализировать только просвет артерии. Скрининговые и лечебные стратегии, использующие ангиографию, неосуществимы. С другой стороны, измерение толщины КИМ сонных артерий неинвазивно и может быть легко развернуто в качестве недорогой суррогатной конечной точки для прогрессирования атеросклероза коронарных артерий. А метаанализ клинических исследований, дал положительную оценку относительного влияния терапии ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы (статинов) на прогрессирование толщины КИМ и на отношение шансов сердечно-сосудистых конечных событий [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15760471]. Однако это не значит, что толщина КИМ может служить универсальным суррогатным маркером в испытаниях других агентов, кроме статинов. 

Недавние 2 мета-анализа сделали вывод, что толщина КИМ не имеет прогностического значения. Оба этих мета-анализа подверглись критике из-за некорректной методики анализа, в том числе из-за грубых нарушений в методах обработки данных. Поэтому выводы этих двух мета-анализов не следует считать уместными.

В 2012 году исследовательская группа PROG-IMT опубликовала свои выводы о темпах изменения толщины КИМ и связанных с этим будущих сердечно-сосудистых событиях. PROG-IMT делает выводы, что стратегия определения риска будущих сердечно-сосудистых событий, основанная на измерении толщины КИМ по двум измерениямне имеет доказательств [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22541275]. Однако их оценка построена на наблюдательных исследованиях, а не на терапиях, например, статинами. К тому же воспроизводимость между первым и вторым измерением толщины КИМ была удивительно низкой (correlation coefficient <0.10), что ставит вопросы точности измерения. Тогда как, исследование IMPROVE, проведенное в 7 центрах в 5 европейских странах, охватившее 3482 субъектов (медиана 64 года; 47,8% мужчин) с 3 и более сосудистыми факторами риска, разработало свою оценку риска по измерению толщины КИМ [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22999719]. И показало, что стратегия определения риска, основанная на измерении толщины КИМ и диаметра сонной артерии, является рациональным подходом к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в качестве дополнения к оценке риска Фрамингема. Увеличение толщины КИМ на 0,058 мм было связано с повышением риска развития сердечно-сосудистых событий на 11%. Недавно были опубликованы два мета-анализа, в которых была предпринята попытка решить проблему противоречия исследовательской группы PROG-IMT и исследования IMPROVE [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20934565] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21126642]. Оба этих мета-анализа подверглись критике из-за некорректной методики анализа, в том числе грубых нарушений в методах обработки данных. Поэтому выводы этих двух мета-анализов не следует считать уместными [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21350577] [http://nestarenie.ru/2291_2_full.pdf]. 

Опираясь на эти некорректные мета-анализы, даже в 2010 году Рекомендации по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии делают заключение, что толщина КИМ «Не имеет прогностического значения ...» [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21126642]. Но на данный мета-анализ написана критика о его некорректности [http://nestarenie.ru/2291_2_full.pdf]. Основные моменты критики:

• Прогностическую способность толщины КИМ определяли методом регрессии, который некорректен для определения такой связи, так как мета-анализ свел воедино разные технологии измерения. В разных исследованиях измеряли толщину КИМ различными методиками, которые приводят к разным результатам. И сравнивать их не представляется возможным методом регрессии.  
• Короткий период наблюдения (всего 1-2 года), а нужно 2-8 лет.
• При составлении данного анализа выводы делались на основании недостающих данных, которые не позволяли сделать такие выводы. 
• В мета-анализ включены в том числе исследования, где терапия толщины КИМ проводилась с помощью гормональной терапии и различных других средств. А в мета-анализе 2005 года сделан вывод, что КИМ не может служить универсальным суррогатным маркером в испытаниях для других агентов, кроме статинов, так как показан только для статинов. 

И в итоге, ученые из Нидерландов в 2016 году, проведя подробный анализ состояния исследований по данном вопросу, заключают, что «если кто-то хочет оценить эффект фармацевтического вмешательства, которое, как ожидается, благотворно повлияет на прогрессирование атеросклероза и снизит риск развития ССЗ, использование измерений толщины КИМ с течением времени является обоснованным, подходящим и доказательным выбором" [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26830994 - спасибо Александру Фединцев, что нашел для меня этот анализ].

Nestarenie_pro старения [https://nestarenie.ru/novaya-teranostika-stareniya-1-5.html] оценивает диагностические параметры Вашего организма и информирует о существующих способах [http://teranostika.hostenko.com] увеличения Вашей продолжительности жизни. После диагностики параметров [https://nestarenie.ru/novaya-teranostika-stareniya-1-5.html] Вашего организма в медицинском центре, запишитесь на прием к врачу [https://nestarenie.ru/vrach.html]. Выполняйте рекомендации врача, которые помогут увеличить продолжительность Вашей жизни. До встречи в 22 веке (http://slb.expert/aim).

Чтобы понять механизмы утолщения КИМ и методы сокращения толщины КИМ, смотрите видео 

Выводы:

1. Связь между толщиной комплексом интима-медиа (КИМ) сонных артерий и сердечно-сосудистыми событиями была продемонстрирована неоднократно.
2. Измерения КИМ отражают атеросклероз в других местах, а не только в сонных артериях.
3. Воспроизводимость измерения толщины КИМ значительно улучшается с годами и уже сегодня значительно лучше, чем в предыдущие годы.
4. При анализе исследований, в которых сравнивали эффективность статинов по влиянию на толщину КИМ в сравнении с плацебо, все исследования, за исключением одного, показали статистически значимое положительное влияние терапии статинами на скорость изменения толщины КИМ. Терапии статинами ингибируют атеросклеротическое заболевание на субклинической стадии и обеспечивают доказательства того, что измерения толщины КИМ способны показать благотворное влияние статинов. Влияние лечения, направленное на снижение уровня холестерина, на будущие коронарные события было опосредовано через измерение скорости изменения толщины КИМ.
5. Недавние 2 мета-анализа сделали вывод, что толщина КИМ не имеет прогностического значения. Оба этих мета-анализа подверглись критике из-за некорректной методики анализа, в том числе из-за грубых нарушений в методах обработки данных. Поэтому выводы этих двух мета-анализов не следует считать уместными.
6. Наилучшее значение толщины КИМ < 0.6
7. Данные о том, что толщина КИМ имеет прогностическое значение являются доказательными. Однако нужно доказать, что изменение КИМ с помощью терапии различными методами лечения может снижать риск смертности и итоговых событий. Снижение прогрессирования или регресс толщины КИМ с помощью статинов, здорового питания и физической нагрузки, выглядит очевидно, при правильном их применении. Но распространяется ли это на другие методы лечения?

Программа уменьшения толщины КИМ сонных артерий:

1. Если ТТГ в крови от 3,6 мМЕ/л и выше, то терапии л-тироксином, согласованном с эндокринологом [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15126526]. Только для людей младше 65 лет. А также лечение клинического гипотиреоза, назначенное врачом.
2. Если артериальное давление от 130/80 и выше, то лекарственная терапия, назначенная врачом. Обычно назначают препараты группы иАПФ, либо телмисартан.
3. Если уровень гемоглобина у мужчин ниже 132 г/л, у женщин ниже 117 г/л, то терапия препаратами железа, либо рассмотрение вопроса необходимости компенсации дефицита витамина B12.
4. При повышении СРБ в крови, лечение заболеваний, вызывающих воспаление.
5. При условии отсутствия ССЗ, и если уровень СРБ в крови ниже 1 мг/л, допустим уровень ЛПНП в крови до 4,9 ммоль/л, а уровень холестерина до 9,07 ммоль/л. Если ЛПНП от 4,9 ммоль/л и выше, а уровень холестерина от 9,07 ммоль/л и выше, то рассмотреть с врачом назначение на постоянной основе розувастатина и/или ингибиторы ПКСК9 (пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9).
6. Если есть предиабет, то рассмотреть с врачом целесообразность назначения метформина. Если диабет, то рассмотреть совместно с врачом сахароснижающую терапию и розувастатин.
7. Аэробная физическая нагрузка умеренной мощности 150 минут в неделю для гипертоников и 150-300 минут в неделю для нормотоников.
8. Если не назначены статины на постоянной основе, то мини дозы розувастатина 5 мг + минидоза телмисартана 10 мг (если нет гипотонии) + Q10 100 мг + аспирин 100 мг в сутки = курс продолжительностью 1 месяц.
9. Питание с низкой гликемической нагрузкой.
10. Сырая капуста брокколи - 100 грамм в сутки. Подкожное введение сульфорафана мышам с повышенным лептином, сократило площадь фиброза в интиме на 70%. [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27142739]. Потребление крестоцветных среди 134 796 и 88 184 взрослых в течение 16,9 лет связано с сокращением общей смертности и особенно с сокращением смертности от ССЗ [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21593509] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28338764] [www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29739681].
11. Исключение дефицита сна.
12. Ограничение калорийности питания для похудения, если есть лишний вес тела.

Как измерять КИМ так, чтобы потом его можно было бы интерпретировать в соответствии с научными исследованиями:

1. Измерять с отступом от зоны бифуркации на 1,5-2 см.
2. Измерить толщину задней и передней стенок левой сонной артерии и вычислить из них среднее арифметическое, так как задняя стенка всегда толще передней. Аналогично поступить и с правой сонной артерией.
3. Не включать в измерение область бляшки - где толщина КИМ 1.3 мм и более.
4. Желательно также измерить внутренний диаметр левой и правой сонной артерий, а также среднюю скорость кровотока.

Веремеенко Дмитрий Евгеньевич - автор книги "Диагностика старения", автор научно-популярного блога nestarenieRU. Тел. +7 925 9244328 Dmitriy-tae@yandex.ru

Материал данной статьи не может быть использован для самолечения. Приём любых лекарств без назначения врача опасен для Вашего здоровья.

Предлагаем Вам оформить почтовую подписку на самые новые и актуальные новости, которые появляются в науке, а также новости нашей научно-просветительской группы, чтобы ничего не упустить. Перед подпиской прочитайте Согласие с рассылкой и Политику конфиденциальности.

Знаете ли вы, что сайт nestarenie.ru — объективно один из самых популярных в России ресурсов про старение и долголетие - в Яндексе, в Гугле, по количеству, качеству и лояльности аудитории. nestarenie.ru имеет потенциал, чтобы стать одним из самых популярных сайтов о борьбе со старением не только в России, но и в мире. Для этого нужны деньги. Я призываю всех сделать пожертвования, а также убедить своих друзей поступить аналогично.

• Карта Viza (доллары): 4215 8901 1587 0138 для переводов за пределами РФ
• Карта в Сбере (рубли): 2202 2032 1501 6686 (Чангакрам М.)

Узнайте подробнее помочь развитию блога.

Рекомендуем ещё почитать следующие статьи:

1. Метформин - самое изученное и надёжное лекарство от старости при инсулинорезистентности.
2. Подробная программа продления жизни научно обоснованными способами.
3. Витамин K2 (МК-7) сокращает смертность
4. Витамин B6+магний снижают смертность на 34%
5. Глюкозамин Сульфат эффективно продлевает жизнь и защищает от многих видов рака у людей с повышенным уровнем воспаления.