Гепатит B и C: три действия, которые снижают риск цирроза, рака печени и преждевременной смерти

Есть меры продления жизни, для которых не нужны ни сложные биомаркеры, ни дорогие технологии. Одна из них — не заразиться вирусными гепатитами B и C через кровь, а если хронический гепатит C уже есть — обнаружить его и вылечить до устойчивого исчезновения вируса из крови.

Это важно потому, что гепатиты B и C могут годами почти никак себя не проявлять, а затем привести к фиброзу, циррозу, печёночной недостаточности и первичному раку печени.

Насколько это вообще важно для смертности?

В крупном анализе Danaei и соавторов небезопасные медицинские инъекции рассматривались как источник передачи прежде всего вирусов гепатита B и C. По оценкам авторов, в 2001 году с загрязнёнными медицинскими инъекциями было связано около 18% смертей от рака печени в мире — примерно 111 000 смертей за год. В странах с низким и средним доходом оценка составляла около 21% смертей от рака печени, в странах с высоким доходом — около 3%.
Важно правильно понимать эти 18%: это не означает, что отказ от одной сомнительной инъекции уменьшает ваш личный риск рака печени на 18%. Это population attributable fraction — оценка того, какая доля смертей в тогдашней мировой популяции могла быть связана с данным фактором риска.

В другой работе, Global Burden of Disease 2017, цирроз печени стал причиной более 1,32 млн смертей в мире за один год. Из них примерно 384 000 смертей от цирроза были связаны с гепатитом B и 342 000 — с гепатитом C. То есть вместе HBV и HCV были причиной примерно 55% всех смертей от цирроза. Причём смерти непосредственно от гепатоцеллюлярной карциномы в эту статистику цирроза не включались — онкологический ущерб идёт дополнительно.
И проблема никуда не исчезла. По оценкам ВОЗ, в 2024 году гепатит B стал причиной примерно 1,1 млн смертей, а гепатит C — примерно 239 000 смертей, главным образом от цирроза и первичного рака печени. ВОЗ также отмечает, что заражение HCV по-прежнему происходит в том числе через небезопасные медицинские инъекции и процедуры.

А что происходит, если гепатит C уже есть и вирус удаётся уничтожить?

Здесь данные особенно интересны. В исследовании Kasahara и соавторов наблюдали 2954 человека с хроническим гепатитом C. После поправки на возраст, пол, выраженность фиброза печени и период проведения биопсии достижение устойчивого вирусологического ответа — то есть стойкого исчезновения HCV RNA из крови — было связано с снижением риска смерти от заболеваний печени на 96% по сравнению с нелеченными пациентами: RR 0,04. Риск смерти от любых причин был ниже на 86%: RR 0,14.

Большинство печёночных смертей в этой работе составляли гепатоцеллюлярный рак, печёночная недостаточность и другие осложнения тяжёлого заболевания печени. Среди пациентов с устойчивым исчезновением вируса была зарегистрирована всего одна печёночная смерть, тогда как среди 256 нелеченных пациентов — 42, включая 31 смерть от рака печени.

Но эти цифры нельзя превращать в обещание «современное лечение снизит вашу смертность ровно на 86%». Исследование было ретроспективным и проводилось в эпоху интерферона, поэтому возможен эффект отбора и другие остаточные смешивающие факторы. Авторы сами обсуждают эти ограничения. Правильная формулировка: успешное устранение HCV было очень сильно связано с меньшей печёночной и общей смертностью.

Сегодня ситуация стала намного проще: интерферон больше не является стандартным лечением HCV. Современные пероральные препараты прямого противовирусного действия обычно позволяют вылечить более 95% пациентов, часто за 8–12 недель.

Что конкретно делать?

Не избегайте необходимых инъекций — избегайте небезопасных инъекций. Если лекарство действительно нужно вводить инъекционно, игла и шприц должны быть новыми и стерильными. Простое правило CDC: «одна игла, один шприц, один раз». Нельзя использовать один шприц для разных пациентов даже после замены иглы. Использованный шприц или игла не должны повторно входить во флакон, бутылку или пакет с раствором. Однодозовые флаконы предназначены для одного пациента. Если вы видите нарушение этих правил, совершенно нормально остановить процедуру и попросить заменить оборудование.

Защититесь от гепатита B вакцинацией. В отличие от гепатита C, против HBV существует высокоэффективная вакцина. Если вы не знаете, болели ли раньше, вакцинированы ли и есть ли иммунитет, можно обсудить анализы HBsAg, anti-HBs и total anti-HBc; именно такую тройную панель CDC рекомендует при первичном скрининге взрослых. Если человек восприимчив к инфекции, следующий практический шаг — вакцинация по подходящей для него схеме.

Не делитесь предметами, на которых может остаться кровь. Это касается игл и шприцев, принадлежностей для инъекций, бритв и некоторых других предметов, повреждающих кожу. Татуировки, пирсинг и акупунктура должны выполняться стерильным оборудованием. Для HCV вакцины пока нет, поэтому предотвращение контакта с заражённой кровью остаётся основной профилактикой.

Хотя бы однажды узнайте свой статус по HCV, особенно если когда-либо был возможен контакт с чужой кровью. Начинают обычно с anti-HCV. Положительные антитела ещё не означают, что вирус сейчас присутствует: активную инфекцию подтверждают анализом HCV RNA. CDC рекомендует хотя бы однократный скрининг всех взрослых, а при сохраняющемся риске — повторное тестирование; национальные рекомендации разных стран могут отличаться.

Если HCV RNA обнаружена — не ждите симптомов. Хронический гепатит C способен повреждать печень бессимптомно десятилетиями. Современное лечение таблетками излечивает более 95% пациентов; одновременно следует оценить степень поражения печени и проверить HBV и HIV.

После успешного лечения не забывайте о состоянии печени. Особенно это важно для человека, у которого цирроз сформировался ещё до устранения HCV: исчезновение вируса резко улучшает прогноз, но уже возникший риск рака печени не становится нулевым, поэтому таким пациентам необходимо дальнейшее наблюдение.

Если подозрительная инъекция уже произошла — действуйте сразу, а не ждите желтухи или плохого самочувствия. После значимого контакта с потенциально заражённой кровью нужно быстро обратиться к врачу. Для невакцинированного человека после установленного контакта с HBV профилактика иммуноглобулином и вакциной может быть наиболее эффективна при начале как можно раньше, предпочтительно в первые 24 часа. Для HCV профилактической таблетки после контакта нет: используют раннее и последующее тестирование, а обнаруженную инфекцию лечат.

Что это даёт долголетию?

Смысл здесь не в том, чтобы слегка изменить какой-нибудь лабораторный маркер. Вы разрываете целую причинную цепочку: заражение → хронический вирусный гепатит → фиброз → цирроз → декомпенсация и/или рак печени → преждевременная смерть.

Именно поэтому профилактика заражения HBV/HCV и излечение хронического HCV — это настоящая профилактика преждевременной смерти.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16298215/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31981519/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14996350/