Человек не может определить помогает ему лечение или нет

NUAAAgMguOA-1920Один читатель прислал комментарий. «я и моя коллега принимали коллаген курсом и эффект был. Визуально овал лица был более подтянутым, почти идеальным. Мелкие морщины, конечно, не убрались, но кожа и лица, и тела была значительно более упругая и эластичная. А нам с коллегой по 50 лет. Плюс кожа, глаза действительно сияли. Плюс суставы перестали щёлкать. Коллаген (пептиды)+гуалуронка+немного вит.С, всё в одой капсуле. Мы пили курс месяц. Пока пили эффект был и держался после окончания приема где-то месяц. Это не было эффектом плацебо или только лишь от полу дневной дозы вит.С. Я доверяю медицинским исследованиям, но и своим глазам доверяю больше.» Даже профессиональные врачи ошибаются, когда пытаются определить изменения. Дело в том, что человек не может объективно, беспристрастно оценить изменения, которые происходят в процессе лечения. Как бы нам не хотелось верить в то, что именно мы не купимся на эффект плацебо, однако данные исследований показывают, что от эффекта плацебо нам не уйти. Так уж устроен человек, что на его восприятие действуют его эмоции, и прежде всего его ожидания.

s1200-2Один профессор давал недавно лецкию. И как вы думаете, что в ней было? А теперь вернитесь назад и прочитывайте предыдущее предложение еще раз. Большинство из нас прочитали слово «лецкия», как «лекция». И только некоторые заметили ошибку. Это происходит потому, что мы часто воспринимаем желаемое за действительное. К тому же в ожидании положительного эффекта мы потом стараемся замечать только положительные изменения и приписывать их лечению. Если бы нам сказали, что это вредное вещество, то мы искали бы, что плохого с нами происходит. И конечно приписывали бы это на счет будто вредного вещество.  Никто не способен к объективной оценке. Мы просто так устроены. Именно поэтому и должны исследования проводиться с учетом как минимум следующих требований:

  • Плацебо (для ослепления пациентов), без плацебо ожидания пациентов обычно проектируются в выводы, которые приведут к заблуждению. Даже те, кто думает, что на него не действует плацебо, ошибается. Плацебо в той или иной мере действует на всех.
  • Ослепление врача. Иначе врач также, как и пациент будет подсказывать неосознанно пациенту, где плацебо, а где лекарство. Врач не должен знать где лекарство. К тому же ожидания врача также будут проецироваться в описание результатов, как и ожидания пациентов без плацебо.
  • Достаточная выборка (достаточно большое количество пациентов, определяемое математически на основании теории вероятности), иначе случайность вполне может привести к неверным выводам. А ведь «даже палка раз в год стреляет». А в исследованиях случайности происходят гораздо чаще. Выборка должна быть такая, чтобы вероятность ошибки была минимальна. Иначе исследование не может быть доказательным.
  • Рандомизация (случайное слепое разделение пациентов на две однородные группы). Иначе если она группа, например, окажется в совокупности возрастов старше второй группы, то конечно может иметь больший риск смертности в силу возраста. А выводы о более высокой смертности будут неверными.

500PX_500PXЭто лишь одни из первых требований к исследованию, которое может что-то доказывать. Существует еще много других. Именно поэтому, исследования, которые не отвечают этим требованиям, не являются доказательными, а делаются, например, для того чтобы построить гипотезу, которую потом можно проверить в доказательных исследования в рандомизированных, двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях.

Могут ошибаться и врачи, даже интерпретируя результаты анализов, или результаты МРТ и других аппаратных исследований, которые вроде как не зависят от человека. Поэтому ослепление — золотой стандарт исследования. Вот пример из книги Петра Талантова «Доказательная медицина»:

IMG_9871И в наши дни, несмотря на все разнообразие измерительных приборов, часть данных о состоянии пациента по-прежнему собирается на глаз, на слух и на ощупь. Для таких симптомов, как хрипы в легких, покраснение или припухлость, напряженность мышц, дрожание конечностей, сухость кожи и многих других, исключить влияние врача и добиться от всех врачей одинаковой оценки невозможно. Неизбежная в таких случаях субъективность выражается еще сильнее, когда врач оценивает психическое состояние пациента: его речь, эмоции и поведение.

Человек никогда не станет беспристрастной диагностической машиной: ожидания врача всегда влияют на его выводы. В 1934 году в Нью-Йорке была отобрана тысяча одиннадцатилетних школьников, которых последовательно показали двум группам врачей. Каждая группа считала, что они единственные, кто осматривает детей. Врачи первой порекомендовали удалить миндалины у 45 % из тех, у кого они не были удалены. Вторая — у 46 % из тех, кого первая группа сочла здоровыми. Таким образом, из 389 человек с неудаленными миндалинами либо одна, либо обе группы педиатров отправили на операцию 273 ребенка. 116 школьников, чьи миндалины не были удалены до начала эксперимента, и которых обе группы врачей признали здоровыми, показали еще одной группе специалистов. Уже догадываетесь, каким был результат? Третья группа направила 44 % на операцию. Ожидания педиатров, привыкших, что они находят показания к операции у определенной, привычной доли обследуемых, повлияли на интерпретацию увиденного больше, чем реальное состояние миндалин. Кстати, позднее столь частое удаление миндалин перестали считать оправданным, и сейчас в США через эту операцию проходит не более 1 % детей.

Приборные исследования тоже не гарантируют объективности. Представление, что их результаты можно всегда однозначно интерпретировать и разница в выводах вызвана только тем, что один врач опытнее другого, глубоко ошибочно. Везде, где в оценке результатов участвует человек, субъективность неизбежна. В первую очередь это касается таких методов исследования, как рентгеновские снимки, УЗИ, КТ, МРТ, гистологические исследования. Разные врачи будут делать разные выводы из одного и того же снимка, и это не значит, что один хуже другого. Более того, один и тот же врач может по-разному интерпретировать тот же снимок, если оценивает его более одного раза.

В 2005 году были опубликованы результаты проведенного в Самаре исследования. 101 врач, в том числе рентгенологи и специалисты по заболеваниям дыхательных путей, просматривали 50 высококачественных рентгеновских снимков легких: 37 снимков пациентов с подтвержденными другими методами легочными заболеваниями, включая туберкулез, и 13 снимков здоровых людей. Снимки показывали по очереди, не сопровождая какими-либо комментариями.

Иногда через несколько дней врачу без предупреждения показывали снимок, который он уже оценивал раньше. Уровень согласия между специалистами оказался невысок: во многих случаях они давали прямо противоположные заключения. Это расхождение мало зависело от опыта врача и касалось снимков как больных, так и здоровых людей. Более того, одни и те же врачи в разные дни делали противоположные выводы по одним и тем же снимкамТаким образом, ослепление того, кто оценивает состояние пациента, исключает осознанное или неосознанное завышение результатов в экспериментальной и занижение в контрольной группе. Помимо этого, не ослепленный врач может:

  • дать пациенту понять, в какой группе тот находится (последствия мы обсудили в предыдущей главе);
  • влиять на результаты, назначая разное дополнительное лечение пациентам в разных группах;
  • избирательно удалять из исследования самых тяжелых или, наоборот, самых здоровых пациентов, завышая средний результат экспериментальной группы или занижая результат контрольной.

Субъективные искажения проявляются ярче там, где для описания симптомов используются слова. В силу многозначности и неопределенности человеческого языка они могут быть интерпретированы по-разному. Хотя ослепление не устраняет этих искажений, оно помогает равномерно распределить их между сравниваемыми группами. Однако широкий круг медицинских проблем в принципе не может быть решен, если у нас нет способа избавиться от многозначности. Пусть и не сразу, но медицина осознала это и начала учиться говорить на новом, более точном языке — языке чисел.

Добавить комментарий

Будем благодарны, если после прочтения статьи вы оставите свои комментарии. Ваше мнение очень важно для того, чтобы материал блога был более информативным, понятным и интересным. Перед тем, как оставить свой комментарий, прочитайте Политику конфиденциальности

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Чтобы подписаться на комментарии, прочитайте Согласие с рассылкой и Политику конфиденциальности, введите

24 комментария к «Человек не может определить помогает ему лечение или нет»

  1. Василий

    Дмитрий, я вас много читаю. Я вас очень уважаю. Но вас все-таки в вас прослеживается максимализм. Черное и белое. Вы пишите, что исследования показали, что сыр есть полезно, и едите сыр марки каждый день, который вообще часто фальсификат. Может там вообще масло черт знает какое? Ан нет, исследования сказали, что сыр… Но вы не задумались, что эьто за сыр. Так же и здесь с коллагеном вы применяете правила проведения исследований не в той ситуации, где это нужно делать. Просто у меня от холина ушли белые пятна на ногтях. И вы скажете, что это субъективное мнение. Однако вы себя загнали в ловушку своим подходом. Я точно не назову какие, но есть БАДы с предположительно полезным эффектом. Не доказанным, но по факту субъективно работающим. Возьмем хондроитин, который вы так не любите. А у меня субъективно стали суставы лучше. Я мучаюсь с ними. Не будем спорить про хондроитин, я просто пример должен был привести. ТАК вот, к чему я веду: эти БАДы могут повысить качество жизни, а это вероятно повысит и ее продолжительность. Однако вы руководствуетесь результатами исследований. Только пока они появятся, пока вы будете все это время разделять вещи на черное и белое, поезд уже уйдет — а могли бы сохранить несколько месяцев своей жизни тем, чем ее просто улучшили бы. Я не буду называть никакие конкретные вещества, но я уверен, что такие найдутся в ситуации, которую я описал. Я считаю, что это ваш личный парадокс.

    1. Дмитрий Веремеенко

      Рекомендует только врач. Я делюсь данными исследований. Отрезайте у ссылок http:

      Мы не может опираться на субъективное мнение, так как оно часто ошибочно.
      Это сайт пропагандирует исключительно научный подход. Для субъективных мнений есть другие сайты.

      1. Елена

        Дмитрия не интересует качество жизни, а исключительно её продление Вся его команда состоит в основном из молодых, 35 — 45, конечно, у них ещё нет неприятных симптомов, которые не угрожают жизни, но здорово её отравляют. Человек, которого например мучают постоянные боли в суставах, навряд ли захочет её продлять. Я знаю, что вы можете привести тысячу возражений. Молодые и относительно здоровые люди одержимы идеей продления жизни, но этим нужно заниматься смолоду, а что же делать нам, которым за 55, уже нажившим болезни, частично и из-за нашей несовершенной медицины.

        1. Дмитрий Веремеенко

          Рекомендует только врач. Я делюсь данными исследований. Отрезайте у ссылок http:

          Продление жизни автоматически продлевает здоровый период жизни, значительно сильнее чем продолжительность. То есть качество жизни — прямое следствие ее продления. Невозможно продлить значительно жизнь без ее качества. Больной организм не способен жить долго. Жизнь а дряхлом теле намного не продлить.

        2. Юрий

          Елена. Посмотрите на сайт dolgo-jv. Ее автору уже за 60. Но он активный и здоровый. И соратник Дмитрия.

    2. Жар

      Василий, а я считаю подход Дмитрия правильным!
      Нельзя рекомендовать принимать то, что досконально не проверенно. Вы индивидуально можете на свой страх и риск пробовать разные вещества, это будет личный Ваш выбор и может индивидуально Вам — что-то поможет, а другому от того же будет только хуже.
      Поэтому Дмитрий — прав, он советует только то, что проверенно должным образом. А дальше люди должны для себя подбирать сами с учетом реакции их организма и показателями анализов.

    3. Миша

      Смотрите, Василий, допустим вам что-то помогло. Но, где у нас основание считать, что это самое кого-то не убьет? Собственно для этого и нужны клинические исследования, чтобы посмотреть на много людей, чтобы рекомендовать остальным.

    4. Алекс Локк

      Применять на себе можно что угодно.
      Есть средства, про которые «доказано что работает», есть «доказано, что не работает», есть «недостаточно данных». Есть «работает, но не для всех или не всегда».

      Также есть ваше личное время, которое ограничено. Есть ещё удовольствие и повышенное настроение от применения препаратов.
      Вопрос только в том, какие риски вы готовы на себя взять, и чего хотите.

      В любом случае, должен быть хороший источник информации про то «что точно работает», в котором не место субъективному мнению.
      Котлеты отдельно, мухи отдельно.

      1. ЮрИ

        Алекс, а ваш прапрапра…дедушка не был знаменитым английским философом ?

  2. Юрий

    Должен заметить что в команде Дмитрия люди с широким разборосом возраста. 30 — 67 лет. Хотя конечно преимущественно это 40-48 лет

    1. Дмитрий Веремеенко

      Рекомендует только врач. Я делюсь данными исследований. Отрезайте у ссылок http:

      И даже 26 лет

  3. Сандра

    Недавно в разговоре о научных методах услышала замечательную фразу: «Я очень доверяю двойным слепым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованиям; но, к сожалению, совсем не доверяю людям, которые их проводят» 🙂

    И ведь человек-то в своем недоверии прав: поводы есть. Научный подход, конечно, минимизирует субъективность (не отменяя её). Но ведь остается, увы и ах, ангажированность.

    1. Дмитрий Веремеенко

      Рекомендует только врач. Я делюсь данными исследований. Отрезайте у ссылок http:

      Двойные слепые на то и двойные слепые, что роль человека в них исключена.

  4. Margreeta

    Ох уж эта вселенная! Не даст заскучать.

    Я просто порекомендую книжки Диспензы Джо. Там много интересного написано про субъективное влияние. Идеи написаны хорошие и мне они нравятся, потому и рекомендую.

    Спасибо за внимание! Счастья всем!

  5. Татьяна

    Здравствуйте Дмитрий (Doctor’s Best, Высокоэффективная серрапептаза (Best High Potency Serrapeptase), 120 000 SPU, 90 растительных капсул
    В европейской практике используется уже четверть века),не могли бы вы сказать свое мнение об этом баде,а также бадах при серопозитивном РА(пантетин пантотеновая кислотаEnzymedica, Repair Goldнеденатурированный коллаген типа II)очень надеюсь что вы ответите т.к в выборе средств для лечения ваше мнение имеет для меня значение

    1. Дмитрий Веремеенко

      Рекомендует только врач. Я делюсь данными исследований. Отрезайте у ссылок http:

      Серрапептаза недоказана.

  6. Виталий

    Как вы знаете, львиная доля медицины прошлого, в тч древности, была основана на эффекте плацебо. Слово «врач» происходит от слова «врать» что означало — «говорить».
    То есть, это психотерапия. Воздействия на веру пациента в благоприятную сторону, в результате чего эта вера творит чудеса со здоровьем.

    Да И В НАШЕ ВРЕМЯ львиная для лечения основана на эффекте плацебо. А вы хотите его просто откинуть.

    Читал как-то статью без ссылок об эксперименте японских хирургов, делающих операции по восстановлению поврежденных связок. Они разделили пациентов на две группы, одной делали обычную операцию, другой — имитацию операции. Пациенты не знали. Каков же эффект от лечения в группе плацебо? ТАКОЙ ЖЕ как в первой группе! Процент выздоровлений одинаков! А связки, сами понимате, они либо повреждены либо нет, тут мало места для субъективности.

    1. Дмитрий Веремеенко

      Рекомендует только врач. Я делюсь данными исследований. Отрезайте у ссылок http:

      Медицина прошлого чаще всего была бесполезна. Стоит вспомнить чем только не лечили цингу. А люди умирали не меньше. Так же как и в контрольной группе. Плацебо ничем не помогало. Плацебо очень ограничено в своих возможностях. Оно не от всех болезней. Оно может обезболивать, например. И в принципе довольно мало что может. Рак вылечить не может, например.

  7. Виталий

    Еще статья о плацебо, где говорится о том же, в числе прочего
    psyfactor.org/lib/placebo_effect.htm

  8. Татьяна

    Дмитрий, скажите пожалуйста Ваше мнение об эффективности лечения грязями.
    Две женщины: суставы, другая гинекология-нарушение цикла.
    Сакские грязи?
    Какие грязи вообще полезны?
    Для кого?
    для мужчин или женщин?
    при каких заболеваниях?
    Кто и когда придумал санатории?
    Кто и когда проводил исследования?
    С уважением, Татьяна.

  9. Маргарита

    Представляю: ложусь я в больницу,например, с энцефалопатией.Мнечинают колоть по вене актовегин, после которого у меня к болям прибавляется ещё тяжесть в голове.Я просто не даю делать вторую капельницу Актовегина, а не буду ждать ,что врачи скажут:Вы просто не понимаете, он Вам помогает». Меняют на Мексидол, уже где-то через полчаса у меня в голове как будто просветление.Кто это чувствует я или врач? Курса Мексидол а хватает примерно на полгода жизни без головных болей.

    1. Дмитрий Веремеенко

      Рекомендует только врач. Я делюсь данными исследований. Отрезайте у ссылок http:

      Плацебо или ноцебо способно на такие эффекты вполне. Это доказано.

    2. Владимир

      Что самое смешное в данном примере, и актовегин, и мексидол — пустышки с недоказанной эффективностью

Добавить комментарий

Будем благодарны, если после прочтения статьи вы оставите свои комментарии. Ваше мнение очень важно для того, чтобы материал блога был более информативным, понятным и интересным. Перед тем, как оставить свой комментарий, прочитайте Политику конфиденциальности

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Чтобы подписаться на комментарии, прочитайте Согласие с рассылкой и Политику конфиденциальности, введите